Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o risco real: a metformina não causa por si só acidose láctica em pacientes com função renal estável, mas sua depuração é renal. A exposição ao contraste iodado durante angiografia pode precipitar lesão renal aguda em alguns pacientes — e se isso ocorrer, a depuração da metformina cai, aumentando teoricamente o risco de acumulação e, por consequência, de acidose láctica. Na prática clínica segura, evita-se a exposição simultânea de metformina e do risco de piora aguda da função renal. Por isso, a conduta conservadora e pragmática é suspender a metformina no dia do procedimento, monitorar a função renal no período imediato pós-procedimento e só reiniciar quando a creatinina/eGFR estiverem estáveis. Medir ureia isoladamente é pouco útil; o que orienta é a creatinina/eGFR e o quadro clínico (hipotensão, insuficiência cardíaca, choque, necessidade de RM contrastada, etc.). Em pacientes hemodinamicamente estáveis e com função renal previamente normal, a suspensão curta (até checagem da creatinina no pós-procedimento) é suficiente e evita trocas desnecessárias por insulina ou hipoglicemiantes orais com risco de hipoglicemia.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender por três dias e trocar por insulina é uma medida exagerada neste cenário. Trocar por insulina só se houver hiperglicemia significativa ou risco aumentado para descompensação glicêmica; além disso, a suspensão de 72 horas não é necessária em pacientes com função renal normal que serão avaliados no pós-procedimento. A insulinoterapia introduz risco de hipoglicemia e exige monitorização que não é indicada rotineiramente para um paciente estável que fazia uso de metformina isoladamente.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender por três dias antes e iniciar sulfonilureia também não é adequado. Sulfonilureias aumentam risco de hipoglicemia, especialmente em idosos, e não são uma substituição segura e rotineira para metformina apenas por causa de um procedimento diagnóstico. Além disso, a suspensão prolongada da metformina dificilmente se justifica quando o paciente está hemodinamicamente estável e com função renal prévia normal.

Alternativa C: INCORRETA. Continuar a metformina se ureia e creatinina forem normais poderia parecer razoável, mas não é a conduta padrão imediata para procedimentos com contraste: o ideal é suspender no dia do exame para evitar exposição simultânea caso ocorra uma lesão renal aguda pós-contraste. Além disso, ureia (BUN) tem utilidade limitada isoladamente; o que nos interessa é creatinina/eGFR e o risco clínico do paciente. Em suma: mesmo com valores basais normais, a prática segura é suspender no dia e reavaliar.

Alternativa D: CORRETA. Interromper a metformina no dia do procedimento e medir creatinina em cerca de 24 horas é a conduta prática e segura para um paciente estável com função renal previamente normal. Se a creatinina/eGFR mantiverem-se estáveis (ou seja, sem queda da função renal), pode-se reiniciar a metformina. Essa abordagem minimiza o risco teórico de acidose láctica por acúmulo do fármaco se houver uma lesão renal aguda induzida pelo contraste, sem causar suspensão desnecessária prolongada do tratamento antidiabético.

Alternativa E: INCORRETA. Medir ácido láctico rotineiramente não é útil nem orientador para reiniciar metformina. A acidose láctica é uma complicação rara; o que precede e faz diferença na decisão é a função renal (creatinina/eGFR). Além disso, medir lactato no pós-procedimento só teria sentido se o paciente apresentasse sinais clínicos de acidose ou instabilidade; não é correto usar o lactato como exame de triagem para reiniciar metformina.

Resposta: Alternativa D