Dica do autor: Quando o eletrocardiograma mostra supradesnivelamento do segmento ST nas derivações II, III e aVF, estamos diante de um infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST na parede inferior. Essas derivações representam a face diafragmática do ventrículo esquerdo, irrigada na maioria das pessoas pela artéria coronária direita (RCA) em circulação direita dominante, mas em uma parcela significativa (quando há dominância esquerda) a artéria circunflexa (Cx) perfunde essa região. O pulo do gato para localizar a artéria ocluída é avaliar relação entre DIII e DII (elevação maior em DIII sugere RCA), presença de alterações nas derivações pré-cordiais direitas (V4R) favorece RCA proximal com comprometimento do ventrículo direito, e depressão recíproca em V1–V3 pode aparecer. Quanto à conduta, a estratégia padrão para STEMI é o reperfusão percutânea (cineangiocoronariografia + angioplastia) quando disponível em tempo hábil (objetivo: padrão ouro — realizar angioplastia em até 120 minutos desde o primeiro contato médico). A trombólise intravenosa só é indicada quando a angioplastia primária não é possível dentro do prazo e não há contraindicações. Atenção: hipertensão grave não controlada (pressão arterial sistólica >180 mmHg ou diastólica >110 mmHg) é contraindicação relativa/absoluta para trombólise até que a PA seja controlada, o que torna a estratégia fibrinolítica menos segura em pacientes como este, com PAS de 190 mmHg. No fim das contas, bater o olho e saber que: ECG inferior → deficiência entre RCA e Cx; escolha terapêutica → fazer angiografia/ICP se houver estrutura e tempo.

Alternativa A: INCORRETA. Descendente anterior (artéria descendente anterior — DA) causa tipicamente supra de ST nas derivações precordiais (V1–V4, às vezes V5–V6), com quadro de infarto anteroseptal/anteroapical. No enunciado, as alterações estão em DII, DIII e aVF (inferiores), ou seja, não se enquadram ao território da DA. Além disso, a escolha de cineangiocoronariografia/ICP seria correta para STEMI, mas o território arterial indicado (DA) está errado.

Alternativa B: INCORRETA. Novamente a artéria indicada (descendente anterior) não corresponde ao padrão eletrocardiográfico de parede inferior. Além disso, a trombólise intravenosa não é a primeira escolha quando há possibilidade de realização de angioplastia primária em tempo adequado. Ainda mais, o paciente apresenta pressão sistólica de 190 mmHg, que configura contraindicação à trombólise até controle pressórico; portanto essa conduta é inadequada e potencialmente perigosa.

Alternativa C: CORRETA. Inferior com supra em DII, DIII e aVF corresponde a oclusão em vaso que irriga a parede inferior — isso pode ser a artéria coronária direita ou, em circulação esquerda dominante, a artéria circunflexa. A opção por cineangiocoronariografia com intenção de angioplastia primária é a conduta mais adequada quando disponível e em tempo hábil. Além disso, a presença de hipertensão sistólica significativa (PAS 190 mmHg) torna a trombólise menos segura, reforçando a preferência pela estratégia invasiva guiada por angiografia.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a circunflexa possa ser o vaso culpado em infartos inferiores dependendo da dominância coronariana, a indicação de trombólise não é a melhor escolha aqui. A pressão arterial do paciente (PAS 190 mmHg) é impeditiva para trombólise até o controle; além disso, quando a angioplastia primária está disponível em tempo adequado, ela é superior à fibrinólise em termos de mortalidade e complicações. Portanto essa combinação torna-se inadequada.

Resposta: Alternativa C