Dica do autor: Aqui o quadro é clássico de encefalopatia hepática aguda sobre doença hepática crônica: alterações do estado mental, flapping (asterixia), sinais cutâneos de hepatopatia e história de etilismo com ascite. O pulo do gato é reconhecer e tratar rapidamente o fator precipitante e reduzir a carga de amônia. Na prática, as medidas iniciais são: identificar e corrigir precipitantes (hipovolemia por uso excessivo de diuréticos, hiponatremia, infecção intrabdominal como peritonite bacteriana espontânea, hemorragia digestiva, constipação), interromper medicações que agravam (diuréticos em uso exagerado), repor eletrólitos quando necessário e iniciar terapia redutora de amônia — lactulose via enteral é a primeira linha. Se houver suspeita de infecção como causa precipitante (febre, leucocitose, dor abdominal localizada, ou ascite com sinais de peritonite), sangue ou líquor alterados, deve-se investigar e tratar com antimicrobiano apropriado; mas antibioticoterapia venosa de largo espectro não é rotina imediata sem evidência de infecção. Antibióticos orais não absorvíveis (rifaximina) ou, em último caso, neomicina, podem ser usados como adjuvantes quando lactulose é insuficiente — lembrando dos riscos de otonefrotóxico da neomicina. Evite agressões: furosemida em altas doses pode agravar a encefalopatia por desidratação e distúrbios eletrolíticos; restrição proteica severa já não é indicada — o paciente precisa de aporte proteico adequado. Fique ligado: tratar a encefalopatia é tanto corrigir a amônia quanto manejar precipitações.

Alternativa A: INCORRETA. Lactulose é correta como medida inicial, mas empregar antibiótico de amplo espectro por via parenteral de forma rotineira não é indicado sem sinais ou provas de infecção. A antibioticoterapia endovenosa deve ser reservada quando há suspeita ou confirmação de infecção grave (ex.: sepse, peritonite bacteriana espontânea com quadro compatível) ou quando o foco infeccioso é extra-abdominal. No manejo inicial da encefalopatia, a prioridade é corrigir precipitações e iniciar lactulose; investigar ascite por paracentese diagnóstica é o caminho antes de sair prescrevendo antibiótico de largo espectro.

Alternativa B: CORRETA. Suspender o diurético em caso de uso excessivo é medida lógica para reverter hipovolemia/hiponatremia que precipitam encefalopatia; lactulose por via oral é o tratamento de primeira linha para reduzir amônia intestinal, promovendo acidificação do conteúdo intestinal e efeito laxante que diminui produção e absorção de amônia. Essa combinação trata tanto o precipitant (diurético) quanto a causa bioquímica da alteração mental (excesso de amônia). É o manejo inicial mais apropriado enquanto se avaliam exames e possíveis causas associadas.

Alternativa C: INCORRETA. Neomicina oral pode reduzir flora intestinal produtora de amônia, mas é considerada opção de segunda linha devido ao risco de ototoxicidade e nefrotoxicidade e menor vantagem sobre rifaximina; não é escolha inicial rotineira. Além disso, administrar furosemida em altas doses em paciente com suspeita de encefalopatia e uso prévio de diurético descontrolado é contraintuitivo — pode agravar diurese excessiva, piorar hipovolemia e desequilíbrios eletrolíticos, perpetuando a encefalopatia.

Alternativa D: INCORRETA. Suporte nutricional é importante, mas orientação atual é manter aporte proteico adequado (evitar restrição proteica severa); não se recomenda dieta hiperprotéica no agudo — além de não ser a intervenção imediata prioritária. Aminoglicosídeos por via oral não são indicados neste contexto (e aminoglicosídeos geralmente não têm indicação oral para reduzir amônia, além do risco de toxicidade). Assim, a combinação proposta é errada e potencialmente perigosa.

Resposta: Alternativa B