Dica do autor: Em paciente com trombose venosa profunda (TVP) de panturrilha que se estende para nível poplíteo (não compressibilidade dos vasos poplíteos indica trombo proximal), o tratamento tem que ser anticoagulação plena imediata. Hoje o pulo do gato é saber que os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são primeira linha na maioria dos casos estáveis: iniciam com dose de ataque seguida de dose de manutenção. No caso da rivaroxabana, o esquema inicial é 15 mg VO a cada 12 horas por 21 dias, seguido por 20 mg VO 1x/dia. Como se trata de TVP provoked por cirurgia ortopédica recente (fator de risco maior transitório) a duração padrão é, em geral, 3 meses; avalia-se risco hemorrágico, função renal e interações medicamentosas antes de optar por DOAC. Pacientes hemodinamicamente estáveis, sem indicação de trombólise, sem comprometimento renal grave ou risco de sangramento, podem ser manejados ambulatorialmente com Rivaroxabana. Fique ligado: warfarina exige ponte anticoagulante até INR terapêutico; enoxaparina 40 mg SC é dose profilática, não terapêutica; heparina de baixa dose subcutânea também é profilaxia, não tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Varfarina 5 mg VO 1x dia; ambulatorial. Varfarina isolada como primeira linha não é a escolha imediata: precisa de anticoagulação parenteral (ou DOAC) de entrada até INR entre 2–3 por pelo menos 24 horas, além do ajuste individualizado da dose. Além disso, iniciar varfarina no pós-operatório imediato tem riscos e exige monitorização laboratorial frequente e maior risco de interações. Hoje, na prática, preferimos DOACs ou LMWH com transição bem feita quando warfarina é necessária.

Alternativa B: CORRETA. Rivaroxabana 15mg VO 12/12h; ambulatorial. Essa é a conduta adequada para TVP proximal em paciente estável: rivaroxabana na fase inicial 15 mg a cada 12 horas (por 21 dias) garante anticoagulação plena sem necessidade de injeções e permite manejo ambulatorial, desde que não haja contraindicações (sangramento ativo, IR grave, interação medicamentosa relevante). Considera-se tratamento por pelo menos 3 meses por se tratar de trombose associada a cirurgia recente (provoked).

Alternativa C: INCORRETA. Enoxaparina 40mg SC 1x; hospitalizado. Enoxaparina 40 mg SC uma vez ao dia é dose profilática e insuficiente para tratamento de TVP. A dose terapêutica seria ~1 mg/kg SC a cada 12 horas (ou 1,5 mg/kg 1x/dia), e muitas vezes permite-se tratamento ambulatorial dependendo do contexto. Além disso, não há indicação de hospitalização obrigatória apenas por diagnóstico de TVP proximal em paciente estável e sem complicações.

Alternativa D: INCORRETA. Heparina 5000UI SC 12/12h; hospitalizado. Heparina não fracionada em esquema subcutâneo de 5.000 UI a cada 12 horas é profilaxia, não terapia. O tratamento com heparina não fracionada, quando necessário, é geralmente via EV com ajuste por TTPa em cenários de alto risco ou quando há indicação de monitorização reversível (ex.: insuficiência renal severa, alto risco de sangramento), e também não exige, na maioria dos casos estáveis, internação obrigatória.

Resposta: Alternativa B