Dica do autor: A dor na pancreatite crônica é multifatorial: há inflamação crônica, fibrose, aumento de pressão intraductal por obstrução do ducto pancreático e alterações de sensibilização nociceptiva periférica e central. O manejo deve começar sempre pelo caminho menos invasivo — medidas conservadoras que reduzam a estimulação exócrina do pâncreas e controlem a dor sem recorrer logo de cara a intervenções invasivas ou opioides, principalmente em pacientes com risco de uso indevido. Dieta com baixo teor de gordura diminui a liberação de colecistoquinina e a estimulação pancreática pós-prandial, reduzindo episódios de dor pós-prandial. Analgésicos não opióides, como AINEs ou paracetamol, são a primeira linha para controle sintomático; AINEs têm efeito anti-inflamatório útil quando não há contraindicação. Enzimas pancreáticas orais têm papel quando há insuficiência exócrina manifesta (esteatorreia, perda de peso), podendo auxiliar no alívio da dor em alguns casos, mas não são a conduta inicial rotineira se não houver sinais de má absorção. Bloqueios ou procedimentos (p.ex. bloqueio do plexo celíaco, endoscopia ou cirurgia descompressiva) ficam reservados para dor refratária às medidas clínicas. No fim das contas, o pulo do gato é começar com medidas dietéticas e analgésicos não opióides, acompanhar a evolução e só escalar para procedimentos invasivos se não houver resposta.

Alternativa A: INCORRETA. O bloqueio do plexo celíaco pode ajudar pacientes com dor refratária à terapia clínica e é uma opção quando há falha de analgesia com tratamento conservador ou quando há contraindicação ao uso prolongado de opioides. Não é conduta inicial em pancreatite crônica estabelecida sem tentativa prévia de medidas não invasivas. Além disso, trata-se de procedimento com riscos (hipotensão, complicações neurológicas raras) e eficácia variável ao longo do tempo.

Alternativa B: INCORRETA. Paracetamol pode ser usado como analgésico inicial, mas a associação imediata com tramadol (opioide) não é ideal aqui — especialmente porque o paciente tem histórico de abuso de opioide. Opioides devem ser evitados ou usados com cautela e só quando necessário, com estratégias de controle de risco; tramadol ainda tem potencial de dependência e efeitos adversos. A prioridade é tentar AINEs ou medidas não farmacológicas e dieta antes de escalar para opioides.

Alternativa C: CORRETA. Dieta hipolipídica reduz estímulo pancreático pós-prandial e é medida básica no manejo da pancreatite crônica. Associar analgésico não hormonal (na prática, prefere-se AINE quando não há contraindicação; o termo aqui parece referir-se a analgésico não opioide) é a estratégia inicial mais racional: controlar a dor com medicamentos não opioides e medidas dietéticas, monitorando resposta. Esta conduta é simples, de baixo risco e indicada antes de procedimentos ou opioides, ainda mais em paciente com histórico de abuso de substância.

Alternativa D: INCORRETA. A reposição oral de enzimas pancreáticas é indicada quando há insuficiência exócrina manifesta (esteatorreia, perda de peso, deficiência de vitaminas lipossolúveis). Embora em alguns pacientes a enzima possa ajudar a reduzir a dor por diminuir estímulo colecistoquinínico, a evidência para uso rotineiro apenas para controle da dor é heterogênea. Neste caso, o paciente está com peso estável e sem relato de esteatorreia, portanto não é a primeira linha imediata.

Resposta: Alternativa C