Dica do autor: Esta aborda o manejo inicial da diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em um paciente com características complexas, como obesidade, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e insuficiência cardíaca isquêmica. Portanto, o estudante deve ser capaz de considerar não apenas o controle glicêmico, mas também os potenciais efeitos colaterais e contraindicações dos medicamentos antidiabéticos.

Antes de discutir as opções, vamos revisar o conceito de DM2. A DM2 é uma condição crônica caracterizada por resistência à insulina e deficiência relativa de insulina, levando a hiperglicemia. Os sintomas apresentados na questão - polaciúria, micções de grande volume e emagrecimento apesar de boa alimentação - são clássicos da DM2 descontrolada. Os exames laboratoriais, com glicemia de jejum de 276 mg/dL e HbA1C 10,7%, confirmam o diagnóstico.

Agora, vamos avaliar as alternativas:

Alternativa A: CORRETA. Devido à glicemia de jejum muito elevada e HbA1C de 10,7%, é apropriado iniciar tanto a metformina quanto a insulina. A metformina é geralmente o agente de primeira linha no tratamento da DM2, devido à sua eficácia, perfil de segurança e custo. Já a insulina NPH é uma insulina de ação intermediária que pode ser usada quando os níveis de glicemia estão muito altos, principalmente quando HbA1C acima de 9% a 10%, por conta da glicotoxicidade que reduz a produção de insulina pelas células beta pancreáticas;

Alternativa B: INCORRETA. Embora a metformina seja o tratamento de primeira linha para a DM2, neste caso, a glicemia está muito alta (276 mg/dL e HbA1C de 10,7%). Então, a metformina sozinha provavelmente não será suficiente para controlar adequadamente a glicemia.

Alternativa C: INCORRETA. A empagliflozina é um inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) que pode ser usado como monoterapia na DM2 ou em combinação com outros antidiabéticos. No entanto, devido aos altos níveis de glicemia neste paciente, o uso de empagliflozina sozinha não seria a escolha mais adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a insulina regular possa ser útil no controle glicêmico, neste caso, a glicemia do paciente é muito alta para ser controlada com insulina regular pré-prandial sozinha. Além disso, a metformina deve ser incluída no regime terapêutico sempre que possível devido à sua eficácia e perfil de segurança.

Resposta: Alternativa A.