Dica do autor: Em diabéticos adultos a decisão sobre intensificar a terapia lipídica não é só olhar um LDL isolado: é preciso avaliar risco cardiovascular global (tempo de diabetes, tabagismo, HAS, idade) e metas terapêuticas. Pacientes com diabetes de longa duração e fatores adicionais de risco são considerados de maior risco cardiovascular; o pulo do gato é que, nesses casos, busca-se redução significativa do LDL (ou pelo menos redução relativa >50%) e controle do não-HDL, já que este reflete melhor o risco em presença de triglicerídeos elevados. Statinas continuam sendo a primeira linha porque são as drogas com evidência consistente de redução de eventos CV. Fibratos têm papel restrito: indicados principalmente para prevenção de pancreatite quando TG >500 mg/dL ou, em situações muito selecionadas, como complemento quando persistem TG muito altos sem resposta e após otimização da statina — e mesmo assim o benefício em reduzir eventos CV é incerto. Assim, com LDL em 100 mg/dL, não-HDL de 120 mg/dL, TG 200 mg/dL, tabagismo e diabetes antigo, o passo lógico é intensificar a estatina (aumentar dose ou trocar por estatina de maior potência) antes de pensar em fibrato ou suspensão.

Alternativa A: INCORRETA. "Manter dose da sinvastatina, pois paciente com bons parâmetros" é ingenuidade clínica. Apesar de alguns parâmetros não estarem catastróficos, o conjunto (diabetes há 12 anos, tabagismo, HDL baixo e não‑HDL = 120 mg/dL) indica risco aumentado. Manter sinvastatina 20 mg, que normalmente produz redução moderada de LDL, provavelmente não será suficiente para atingir a meta desejada para um diabético com fatores de risco adicionais. Não basta olhar só a hemoglobina glicada ou dizer que está “ok”; o objetivo é reduzir risco cardiovascular, e isso passa por intensificar a terapia lipídica quando indicado.

Alternativa B: INCORRETA. "Associar fenofibrato 200 mg" não é a primeira medida. A combinação estatina + fibrato (fenofibrato sendo a opção menos problemática que gemfibrozil) pode ser considerada em casos selecionados com triglicerídeos persistentemente muito altos ou para tentativa de melhora do perfil aterogênico em subgrupos, porém a evidência de benefício aditivo na redução de eventos CV é limitada. Além disso, a prioridade aqui é otimizar a estatina para reduzir LDL e não‑HDL; só se, após maximização da estatina e escolha de droga mais potente, persistirem indicações específicas é que se pensa em fibrato. Há também maior risco de reações musculares ao associar drogas, então não é a escolha de rotina.

Alternativa C: INCORRETA. "Trocar a sinvastatina por fenobrifrato 200 mg" é equivocado. Fibratos isolados não reduzem de forma significativa o LDL, que é o maior determinante de redução de eventos ateroscleróticos. Em um diabético com LDL 100 mg/dL e múltiplos fatores de risco, substituir uma estatina por um fibrato reduziria proteção cardiovascular comprovada. Fibrato como monoterapia só faz sentido em hipertrigliceridemia isolada muito alta com risco de pancreatite, não como substituto da estatina para prevenção cardiovascular.

Alternativa D: CORRETA. "Aumentar dose sinvastatina 40 mg" é a opção mais adequada entre as apresentadas. Intensificar a estatina é a medida lógica para reduzir LDL e não‑HDL em um diabético com múltiplos fatores de risco. Subir para sinvastatina 40 mg costuma trazer queda adicional do LDL em relação a 20 mg; se isso ainda não alcançar meta (ou redução esperada), o próximo passo é trocar por uma estatina de maior potência (atorvastatina/rosuvastatina) ou adicionar ezetimiba, sempre monitorando segurança. Fique ligado: ao aumentar dose, checar função hepática baseline e orientar sobre sintomas musculares; fenofibrato pode ser reservado para indicações específicas, não como primeira linha.

Alternativa E: INCORRETA. "Suspender a sinvastatina, pois paciente com bons parâmetros" é uma ideia perigosa. Estatinas demonstram redução de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes; suspender terapia em alguém que tem tabagismo, hipertensão e diabetes de longa data só aumentaria o risco. Mesmo com hemoglobina glicada moderadamente controlada, o perfil lipídico e os fatores de risco justificam manutenção e intensificação da terapia, não sua retirada.

Resposta: Alternativa D