Dica do autor: Na prática, bater o olho no ECG e saber localizar o território isquêmico é o pulo do gato. Elevações do segmento ST em derivação são sempre avaliadas em conjunto: padrão regional (II, III e aVF = parede inferior) e alterações recíprocas nas pré-cordiais (V1–V3) sugerem extensão posterior. A parede posterior não tem derivações padrão no ECG de 12 derivações; o que vemos tipicamente são depressões de ST em V1–V3, associadas a ondas R altas e T invertida — que representam o “espelho” da elevação que estaria presente nas derivações posteriores (V7–V9). Troponina negativa nas primeiras horas não afasta IAM agudo, porque a elevação enzimática costuma aparecer apenas algumas horas após o evento; por isso a decisão é guiada pelo quadro clínico + ECG. Diferenças importantes com outras causas: pericardite tende a ter supra de ST difuso e depressão do PR, sem padrão regional bem delimitado; tromboembolismo pulmonar, na maior parte das vezes, não provoca supra de ST focal em inferiores com recíprocas, sendo mais comum taquicardia sinusal, S1Q3T3 e inversões de T em V1–V4. Fique ligado também no detalhe entre II e III: supra mais evidente em III que em II aponta para o território da artéria coronária direita (muitas vezes com acometimento do ventrículo direito ou parede posterior).

Alternativa A: INCORRETA. A combinação descrita (inferior e anterior) não bate com o padrão eletrocardiográfico. Supra de ST nas derivações inferiores (II, III, aVF) indica parede inferior; envolvimento anterior verdadeiro se traduziria por supra em V1–V4. Neste caso observam-se alterações compatíveis com posterior (recíprocas em V1–V3), não com supra anterior. Além disso, anterior costuma apresentar repercussão clínica diferente e risco de choque cardiogênico precoce.

Alternativa B: CORRETA. É a melhor leitura do traçado: supradesnivelamento em II, III e aVF caracterizando IAM da parede inferior, com sinais de compromisso posterior (depressão do ST em V1–V3 e/ou R altas), que corresponde a envolvimento posterior/infarto infero-posterior — tipicamente por obstrução da artéria coronária direita ou de uma da suas ramificações. A troponina inicial pode ser negativa se coletada muito cedo, mas isso não invalida o diagnóstico quando o ECG e o quadro clínico são característicos; a conduta é emergente (angioplastia primária quando indicada).

Alternativa C: INCORRETA. Pericardite costuma mostrar supra de ST difuso, côncavo e muitas vezes depressão do PR em várias derivações, sem localização segmentar tão definida como no caso. Também não explica depressões recíprocas bem marcadas em pré-cordiais que sugerem posterior; além disso, o contexto de fatores de risco ateroscleróticos e dor isquêmica súbita leva mais para IAM.

Alternativa D: INCORRETA. Tromboembolismo pulmonar raramente cursa com supra focal de ST em inferiores com recíprocas posteriores. O ECG de EP geralmente mostra taquicardia sinusal, sinais de sobrecarga direita (inversão de T em V1–V4, S1Q3T3) ou alterações inespecíficas; o quadro clínico costuma incluir dispneia súbita e hipoxemia pronunciada. Portanto, o padrão observado é muito mais compatível com IAM inferior com extensão posterior.

Resposta: Alternativa B