Dica do autor: Quando você bate o olho num paciente com abaulamento inguinal irreduzível, doloroso e com hiperemia local, trata-se de hérnia encarcerada com forte suspeita de estrangulamento. O pulo do gato é separar conceitos: encarceramento = não reduz; estrangulamento = comprometimento vascular da alça, com risco de necrose e perfuração. O manejo é cirúrgico urgente: hidratação, analgesia, antibioticoprofilaxia em casos suspeitos de isquemia, e indicação imediata de exploração. A via inguinal (inguinotomia) permite abrir o saco herniário, avaliar a viabilidade da alça e fazer a reparação da parede. Só se recorre à laparotomia mediana quando houver sinais de peritonite, impossibilidade de reduzir a víscera pela via inguinal, necessidade de ressecção extensa com difícil acesso por inguinotomia ou dúvida diagnóstica abdominal associada. Atenção: se houver necrose intestinal e contaminação, o uso de tela fica contraindicado; se a alça for viável, pode-se proceder à herniorrafia com ou sem tela conforme a contaminação e o juízo cirúrgico.

Alternativa A: INCORRETA. A laparotomia mediana de rotina não é a primeira escolha apenas pelo encarceramento. Encarceramento/estrangulamento é indicação de cirurgia urgente, mas na grande maioria dos casos a abordagem inguinal permite explorar o saco, avaliar e, quando possível, reduzir ou ressecar a alça. Laparotomia é reserva quando há peritonite franca, impossibilidade de acesso/redução pela via inguinal, ou necessidade de manobras intra-abdominais maiores.

Alternativa B: CORRETA. Inguinotomia é a via indicada para exploração de hérnia inguinal encarcerada/estrangulada: permite abrir o saco, avaliar vascularização da alça, decidir se faz redução simples ou ressecção. Mesmo havendo possibilidade de necrose, isso não transforma a laparotomia em escolha automática — muitos casos de ressecção intestinal podem ser manejados através de extensão da incisão inguinal ou com pequenas manobras; a laparotomia fica para situações em que a ressecção e anastomose não são seguras pela via inguinal ou há contaminação extensa e peritonite.

Alternativa C: INCORRETA. Dizer que risco de necrose torna obrigatória a laparotomia é um exagero. O risco existe sempre que a alça está estrangulada, mas a avaliação inicial e o tratamento são feitos pela via inguinal. A laparotomia só se impõe quando a situação intra-abdominal exige acesso amplo — por exemplo, perfuração com peritonite generalizada ou quando não é possível reexpansão/ressuscitação do segmento intestinal pela via inguinal.

Alternativa D: INCORRETA. O antecedente de correção na infância não contra-indica a inguinotomia. Pode haver adesões e alteração anatômica, mas uma reparação prévia na infância raramente impede o acesso inguinal atual. O que muda a estratégia é o número prévio de reparos e a presença de tela prévia colocada em reparações anteriores recentes; ainda assim, a via inguinal continua sendo a primeira escolha na maioria dos casos agudos.

Resposta: Alternativa B