Dica do autor: O quadro descrito — dor abdominal súbita e intensa, defesa voluntária generalizada, taquipneia e taquicardia — já acende um alerta vermelho para peritonite aguda por perfuração visceral. O pulo do gato é a radiografia em ortostatismo: ar livre sob o diafragma (pneumoperitônio) é o sinal radiológico clássico de perfuração de víscera oca, especialmente úlcera perfurada no estômago ou duodeno. A prioridade imediata é estabilizar: NPO, sonda nasogástrica aberta para descompressão, hidratação venosa (soro de manutenção e reposição), analgesia e antibioticoterapia de amplo espectro contra Gram‑negativos e anaeróbios, além de inibir secreção gástrica (inibidor de bomba de prótons EV). Não dá pra enrolar: após reanimação e exames complementares mínimos, o paciente geralmente precisa de cirurgia urgente para fechamento da perfuração e lavagem peritoneal. Fique ligado também nas comorbidades — o uso de ácido acetilsalicílico e nitratos não alteram o diagnóstico, mas influenciam manejo perioperatório.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumotórax causa dor torácica e dificuldade respiratória com redução do murmúrio vesicular e timpanismo torácico; a radiografia mostra colapso pulmonar e ar pleural, não ar livre sob o diafragma. Drenagem em selo d’água é indicada para pneumotórax significativo, mas a clínica abdominal com defesa e o sinal radiográfico da imagem sugerem pneumoperitônio, e não pneumotórax.

Alternativa B: INCORRETA. Angina instável/infarto costuma apresentar dor torácica que pode irradiar para epigástrio, mas não explica defesa abdominal difusa e imagem de ar livre subdiafragmático. Além disso, o ECG com infarto antigo apical no enunciado não é compatível com quadro de isquemia aguda responsável pela peritonite. Cateterismo não é a conduta diante de pneumoperitônio.

Alternativa C: INCORRETA. Retenção de gases causa distensão e desconforto, mas não defesas abdominais generalizadas nem sinais radiográficos de ar livre. Dimeticona e omeprazol e observação seriam insuficientes e perigosos se houver perfuração: adiar a cirurgia pode levar a sepse abdominal.

Alternativa D: INCORRETA. Dissecção de aorta provoca dor torácica ou dorsal lancinante, hipertensão e possivelmente sinais isquêmicos em membros; na radiografia pode haver alargamento mediastinal, não pneumoperitônio. A angioressonância ajuda no diagnóstico, mas aqui a apresentação clínica e a radiografia apontam para perfuração abdominal, não dissecção.

Alternativa E: CORRETA. "Abdome agudo" por perfuração de víscera oca com pneumoperitônio exige sonda nasogástrica aberta (descompressão), reposição volêmica EV de manutenção, preparo e encaminhamento para cirurgia urgente. Complementos importantes: NPO, antibioticoterapia de amplo espectro e inibidor de bomba de prótons EV, suspensão de AAS até avaliação perioperatória e correção de coagulopatia se presente. Em suma: estabilizar e operar — bate o olho e saber o caminho.

Resposta: Alternativa E