Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico-patológico de uma doença granulomatosa sistêmica que prefere pulmão e linfonodos hilares, mas que também pode acometer fígado e vias biliares gerando colestase. Granuloma não caseoso é uma pista forte para sarcoidose — trata‑se de granulomas epitelioides bem formados, sem necrose central, formados por células epitelioides e células gigantes. No tórax, a combinação clássica é adenomegalia hilar bilateral e infiltração intersticial, muitas vezes com predomínio em áreas superiores. Clinicamente o quadro é subagudo: fadiga, febre e perda de peso são comuns. A alteração de enzimas hepáticas em padrão colestático e achados na biópsia hepática (granulomas não caseosos e pigmentos bilirrubínicos nos hepatócitos) sustentam acometimento hepático sarcoidiano e obstrução/bileostasis intra‑hepática por granulomas. Para fechar o diagnóstico diferencial, pense: infecções granulomatosas (tuberculose, histoplasmose) costumam ter necrose caseosa ou evidência direta do microrganismo; histiocitose de células de Langerhans tem forte associação com tabagismo e achados radiológicos císticos/nodulares característicos.

Alternativa A: INCORRETA. Histiocitose de células de Langerhans (doença histiocítica pulmonar) costuma ocorrer em adultos jovens e tem associação marcante com tabagismo. Radiologicamente predomina por lesões císticas e nodulares dos lobos superiores e, na histologia, há proliferação de histiócitos CD1a+/S100+ com corpos de Birbeck — não granulomas não caseosos típicos de sarcoidose. Além disso, o quadro de colestase hepática com granulomas não caseosos não é a apresentação típica da histiocitose; logo, a história de paciente não tabagista e a biópsia afastam essa hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. Histoplasmose pode causar febre, perda de peso e acometimento pulmonar e hepático e, em formas crônicas ou disseminadas, produzir granulomas. Entretanto, habitualmente os granulomas tendem a apresentar necrose focais e é comum identificar o fungo em exames histológicos/culturas; além disso, contexto epidemiológico e imunossupressão ajudam no diagnóstico. O achado de granulomas nitidamente não caseosos, adenomegalia hilar bilateral clássica e perfil radiológico intersticial superior favorecem sarcoidose em primeiro lugar, não histoplasmose.

Alternativa C: CORRETA. Sarcoidose é a explicação que casa com todos os pontos: sintomas sistêmicos subagudos, adenopatia hilar bilateral, infiltrado intersticial preferencialmente nos lobos superiores, e granulomas não caseosos na biópsia hepática. O padrão colestático das enzimas hepáticas pode ser explicado por granulomas peri‑biliares ou obstrução intra‑hepática por processo granulomatoso, e a presença de pigmento bilirrubínico nos hepatócitos reflete estase. Tudo isto compõe o quadro mais provável — por isso a alternativa C é a correta.

Alternativa D: INCORRETA. Tuberculose pode sim dar acometimento pulmonar com predileção por segmentos superiores e produzir adenopatia, além de acometer fígado; porém, a marca registrada da tuberculose é o granuloma caseoso com necrose caseosa central e, muitas vezes, identificação do bacilo em exame direto/cultura. A biópsia mostrando granulomas não caseosos e a imagem típica de adenomegalia hilar bilateral sem os sinais clássicos de cavitação e necrose tornam a tuberculose menos compatível com este caso.

Resposta: Alternativa C