Dica do autor: O quadro descrito é clássico de insuficiência suprarrenal aguda (crise adrenal), sobretudo quando aparecem hipotensão refratária, hiponatremia, hiperpotassemia e hipoglicemia. Na crise adrenal primária há perda simultânea de glicocorticoides e mineralocorticoides, o que explica a associação de hiponatremia (pela retenção de água e perda de sódio), hiperpotassemia (pela deficiência de aldosterona) e hipoglicemia (pela falta de cortisol). A eosinofilia é um achado hematológico sugestivo de cortisol baixo, já que o cortisol normalmente suprime eosinófilos; portanto, a eosinofilia dá uma pista importante. As petéquias e o início muito agudo com choque sugerem causa adrenal hemorrágica, como a síndrome de Waterhouse–Friderichsen por sepse meningocócica — daí a combinação de petéquias + choque + falência adrenal ser um “cheque-mate”. O pulo do gato: em choque suspeito de insuficiência adrenal você não pode esperar confirmação laboratorial (testes dinâmicos são demorados e o nível de cortisol isolado pode ser pouco informativo em situação aguda) — trata-se empiricamente com glicocorticoide de ação rápida (ex.: hidrocortisona) e suporte volêmico, e só depois completa a investigação etiológica.

Alternativa A: CORRETA. Insuficiência suprarrenal aguda é a explicação que reúne todos os sinais: hipotensão e hipotermia por falência adrenérgica, hiponatremia e hipercalemia por déficit de aldosterona, hipoglicemia por falta de cortisol, e eosinofilia pela ausência do efeito supressor do cortisol sobre eosinófilos. As petéquias no quadro agudo apontam para insuficiência adrenal secundária a hemorragia adrenal por sepse meningocócica (ou outra etiologia hemorrágica), o que fecha o raciocínio. Mesmo que um valor isolado de cortisol pareça “normal” no laudo, em choque agudo essa medida pode ser enganosa; a conduta é iniciar tratamento empírico.

Alternativa B: INCORRETA. Coma hipoglicêmico explica a hipoglicemia, confusão e perda de consciência, mas não justifica a combinação de hiponatremia com hipercalemia, eosinofilia e petéquias. Além disso, o quadro de choque com petéquias sugere processo séptico/adrenal, não um simples coma por baixa glicemia.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência renal aguda pode causar hipercalemia, alterações hidroeletrolíticas e hipotensão em quadros graves, mas não é típica a associação com hipoglicemia significativa e eosinofilia, nem com petéquias ao início. A presença de hiponatremia + hipercalemia + hipoglicemia em choque encaixa muito mais com perda adrenal do que com doença renal isolada.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatite aguda provoca dor epigástrica intensa e vômitos, e pode evoluir com hipotensão por hipovolemia/sepsis, mas não costuma cursar com hipercalemia e eosinofilia nem com petéquias difusas. Hipoglicemia também não é achado característico. O conjunto de alterações hidroeletrolíticas e hematológicas é bem mais sugestivo de crise adrenal.

Resposta: Alternativa A