Dica do autor: Em fratura de bacia com lesão da uretra posterior (membranosa) e RUG mostrando extravasamento sem visualização vesical, estamos diante de uma provável separação completa da uretra posterior com bexiga não opacificada/possivelmente vazia. Nessa situação o objetivo imediato é garantir derivação urinária segura e monitorização da diurese, sem piorar a lesão uretral nem provocar lesões adicionais (hematoma, lesões intestinais ou vasculares). O pulo do gato é entender que o cateterismo uretral retrógrado está contra‑indicado porque pode ampliar a lesão e criar falseamento; a cistostomia suprapúbica é a via de escolha, porém a técnica importa: quando a bexiga não está distendida, há risco aumentado de perfuração intestinal ou hemorragia se for feita por punção cega. Em casos de trauma pélvico instável, hematoma retropúbico e ausência de opacificação vesical, a forma mais segura é a cistostomia suprapúbica por via aberta (pequena incisão suprapúbica e colocação direta da cânula/sonda na luz vesical), permitindo controle hemostático e visualização, além de facilitar cuidados perioperatórios e planejamento da reconstrução uretral definitiva. Vesicostomia ou outros procedimentos não são rotina em adulto traumatizado agudo.

Alternativa A: INCORRETA. A cistostomia suprapúbica por punção (percutânea) é uma técnica prática em bexigas bem distendidas e em ambiente controlado, com auxílio de imagem. No entanto, no trauma pélvico com fratura instável, hematoma retropúbico e ausência de visualização vesical na uretrocistografia, a punção cega tem risco real de perfurar alça intestinal, lesar vasos ou entrar em hematoma. Portanto, aqui não é a melhor opção.

Alternativa B: INCORRETA. O cateterismo uretral retrógrado é contra‑indicado diante de suspeita/confirmação de lesão da uretra posterior com extravasamento no nível membranoso. Forçar passagem de sonda piora a lesão, dificulta futura plastia e pode causar falseamento ou infecção. A única exceção seria uma tentativa sucinta com urologista experiente em situações muito selecionadas, mas não é indicado de rotina neste cenário.

Alternativa C: INCORRETA. Vesicostomia, entendida como criação de estoma vesical (mais comum em pediatria ou em pacientes com necessidades urológicas crônicas), não é a escolha habitual no trauma agudo. Não resolve os problemas imediatos de acesso seguro à bexiga em paciente com fratura pélvica instável e não substitui a cistostomia suprapúbica aberta como método rápido, controlado e seguro para derivação urinária nesse contexto.

Alternativa D: CORRETA. A cistostomia suprapúbica via aberta é a melhor conduta aqui. Com incisão suprapúbica curta e dissecção até a bexiga, o cirurgião visualiza e protege estruturas, drena hematoma se presente e introduz a sonda de maneira segura, permitindo quantificação da diurese e preservando o campo para a correção definitiva da uretra posteriormente. É a alternativa mais prudente em fratura de bacia instável com ausência de visualização vesical.

Resposta: Alternativa D