Dica do autor: O pulo do gato nesse tipo de caso é calcular o gradiente albumina sérica-ascítico (GASA, também conhecido como SAAG). Basta subtrair a albumina do líquido ascítico da albumina sérica. Um GASA ≥ 1,1 g/dL indica ascite por hipertensão portal (cirrose, insuficiência cardíaca, Budd–Chiari), enquanto um GASA < 1,1 g/dL aponta para causas não relacionadas à hipertensão portal (peritonite tuberculosa, carcinomatosa, pancreática, entre outras). Além disso, a peritonite tuberculosa costuma evoluir de forma subaguda, com perda de peso, febrícula vespertina, perfil infeccioso crônico e ascite exsudativa rica em proteínas e linfócitos; exames úteis para confirmar são citologia com predomínio linfocitário, dosagem de ADA no líquido ascítico (frequentemente elevada) e, quando possível, biópsia peritoneal para histologia/cultura. Em resumo: bata o olho no GASA primeiro, depois avalie sinais sistêmicos (febre, emagrecimento) e características do líquido (proteínas altas, linfócitos, ADA) para pensar em tuberculose peritoneal.

Alternativa A: INCORRETA. A hepatopatia crônica com ascite por cirrose costuma apresentar GASA ≥ 1,1 g/dL (hipertensão portal) devido à diferença marcante entre albumina sérica baixa e albumina ascítica mais baixa. Além disso, esperam-se sinais de cronicidade hepática (hipoalbuminemia importante, varizes, esplenomegalia, alterações de função hepática) e febre não é achado típico. No caso apresentado o GASA é 4,0 − 3,4 = 0,6 g/dL (< 1,1), o que afasta a hipótese de ascite por hipertensão portal.

Alternativa B: INCORRETA. A insuficiência cardíaca congestiva gera ascite com GASA elevado (≥ 1,1 g/dL) porque a hipertensão venosa sistêmica eleva a pressão hidrostática; costuma haver edema periférico, refluxo jugular elevado e sinais diretos de IC. Além disso, febre e emagrecimento progressivo não são características centrais. A diferença albumina sérica-ascítica do caso torna a IC uma causa improvável.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor de Wilms é neoplasia renal pediátrica, típica da infância; não é uma hipótese num adulto de 38 anos. Neoplasias de adultos podem causar ascite por carcinomatose peritoneal (a qual produziria GASA baixo), mas a alternativa especifica o tumor de Wilms, que não se aplica aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A insuficiência renal crônica costuma provocar retenção hidrossalina e edema generalizado, mas ascite franca é incomum como quadro isolado; quando presente, o padrão é geralmente transfundado e relacionado à hipoalbuminemia ou sobrecarga hídrica, não ao quadro de febre e emagrecimento progressivo descrito. Além disso, o GASA baixo sem outros sinais de uremia/malfuncionamento renal não sustenta essa hipótese.

Alternativa E: CORRETA. A tuberculose peritoneal apresenta curso subagudo com perda de peso, febres vespertinas e ascite exsudativa. O GASA baixo (0,6 g/dL neste caso) indica causa não hipertensiva; a albumina ascítica elevada e o contexto clínico (febre, emagrecimento, anemia) reforçam a hipótese de peritonite tuberculosa. Confirmação por ADA elevada no líquido ascítico, análise citológica com linfocitose, culturas e/ou biópsia peritoneal é o caminho diagnóstico, e o tratamento específico deve ser iniciado diante de forte suspeita.

Resposta: Alternativa E