Nível de dificuldade: Fácil
Dica do professor: A questão aborda uma das queixas mais frequentes na proctologia. Um paciente do sexo masculino, de meia idade, queixa-se de dor anal importante, exacerbada pela defecação e presença de hematoquezia associada. A dor do paciente é tão intensa que não é possível realizar a anoscopia. Este é um quadro altamente sugestivo da fissura anal, uma das principais causas de consultas da proctologia.
Normalmente as fissuras tem origem primária (não são associadas a outras comorbidades), resultando de traumas locais como constipação, diarreia, coito anal receptivo e parto vaginal. A fissura muitas vezes causa exposição e hiperreatividade do esfíncter anal externo, que passa a apresentar hipertonia e reduz o aporte sanguíneo para a região. Isso resulta em piora da dor e da cicatrização da lesão.

Alternativa A: INCORRETO. Um dos principais diagnósticos diferenciais das fissuras anais, quadros de trombose hemorroidária externa normalmente são acompanhados por um relato de "caroço" palpável e doloroso na região anal ou são visíveis na inspeção inicial do ânus, mesmo sem realizar anoscopia. É muito incomum que hemorroidas internas causem quadros de dor intensa como o relatado pelo paciente.
Alternativa B: INCORRETO. A alternativa não detalha em qual esfíncter seria realizado o procedimento.
Alternativa C: INCORRETO. Conforme explicado na fisiopatologia, a hipertonia do esfíncter interno e não externo, é responsável por agravar o quadro da fissura e dificultar a sua cicatrização.
Alternativa D: CORRETO. Este é o procedimento mais efetivo para o tratamento das fissuras anais, apresentando resolução do quadro em 96% dos pacientes. No entanto, a maioria das referências indica tentar inicialmente a abordagem farmacológica e indicar o tratamento cirúrgico apenas para pacientes refratários, visto que 44% dos pacientes operados apresentarão incontinência fecal de pequena volume. O tratamento farmacológico consiste no uso de anestésicos tópicos, laxativos para pacientes constipados, uso de fibras, banhos de assento e principalmente e de vasodilatadores como nifedipino ou nitroglicerina.
Alternatica E: INCORRETO. Orientações higieno-dietéticas sem tratamento anestésico e vasodilatador para estes pacientes é uma abordagem de baixa eficácia, não sendo indicada.

Resposta correta, letra D.