Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer um quadro de leishmaniose cutânea: lesão crônica em trabalhador rural, evolução insidiosa e, sobretudo, histologia típica — granuloma tuberculoide com macrófagos contendo estruturas arredondadas intracitoplasmáticas, que são os amastigotas de Leishmania. Nem sempre o exame parasitológico direto encontra o parasita (sensibilidade variável), por isso a histologia pode ser decisiva. Diferencie de hanseníase: na hanseníase há predomínio de acometimento neural (espessamento de nervos, alteração da sensibilidade), e a presença de bacilos intracelulares é característica em formas multibacilares, não de corpos arredondados como os amastigotas; nas formas tuberculoides os bacilos são escassos e o infiltrado costuma focar nervos e anexos. No tratamento da leishmaniose tegumentar, a primeira linha é, na maioria das situações, o antimoniato pentavalente (meglumine antimoniate), com boas taxas de cura quando bem indicado; alternativas só quando há contraindicação, falha ou formas mucosas/complicadas (por exemplo anfotericina lipossomal). Antifúngicos azólicos não são terapia de escolha para a forma clássica cutânea e têm eficácia limitada dependendo da espécie.

Alternativa A: INCORRETA. Hanseníase dimorfa não é a melhor hipótese: clínica e história não mencionam alteração sensitiva nem espessamento de nervos, e a histologia com estruturas arredondadas intramacrofágicas é sugestiva de amastigotas, não de Mycobacterium leprae. Além disso, o esquema apresentado (rifampicina associada à clofazimina) está incompleto em relação aos regimes padronizados para hanseníase, que usam também dapsona no tratamento multidrogas; de qualquer forma, a imagem histopatológica afasta esta hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. Hanseníase tuberculoide costuma cursar com placas anestésicas, acometimento neural e infiltrado granulomatoso com predomínio de células epitelioides ao redor de nervos — não a presença de corpos arredondados dentro de macrófagos. O esquema rifampicina + dapsona é usado em formas paucibacilares, mas o diagnóstico aqui é de leishmaniose, não de hanseníase tuberculoide.

Alternativa C: CORRETA. Leishmaniose tegumentar é o diagnóstico que casa com a história, exame e histologia (granuloma tuberculoide com amastigotas intramacrofágicos). O tratamento de escolha na maior parte dos casos é o antimoniato pentavalente (meglumine antimoniate), sendo a primeira linha para formas cutâneas localizadas em muitos protocolos, com boa resposta quando bem utilizado.

Alternativa D: INCORRETA. Cetoconazol (e outros azóis) não é tratamento de escolha para leishmaniose tegumentar clássica; a eficácia é limitada e não constitui primeira linha na maioria dos cenários. Em algumas situações específicas e para certas espécies houve uso de azólicos, mas não é a opção correta diante de quadro típico passível de tratamento com antimonial.

Resposta: Alternativa C