Dica do autor: O cenário descreve a forma aguda e não cálculosa da colecistite — condição típica em pacientes críticos pós-operatórios, idosos, hipotensos e em uso de aminas. O pulo do gato é entender que a origem aqui é isquemia e estase biliar, não pedra: a vesícula distendida, sem cálculos na USG, com piora clínica e choque séptico sugere colecistite acalculosa complicada. Nesses pacientes, o manejo imediato tem duas frentes: controle da infecção (antibiótico amplo dirigido para enterobactérias e anaeróbios) e drenagem rápida da vesícula para remover o foco séptico. Quando o paciente está hemodinamicamente instável, com necessidade de vasopressores e risco alto para cirurgia, a drenagem percutânea guiada por imagem é a medida menos invasiva, rápida e muitas vezes salvadora. A colecistectomia — videolaparoscópica ou aberta — é o tratamento definitivo, porém indicado quando o paciente estiver estabilizado; fazer laparoscopia em paciente instável, com deiscência de anastomose e reintervenção recente, é pedir complicação. ERCP só entra se houver suspeita de coledocolitíase ou colangite, não para acalculosa simples.

Alternativa A: INCORRETA. Colecistectomia videolaparoscópica é o padrão ouro para colecistite aguda calculosa em pacientes estáveis. Aqui, o doente está com choque séptico, em uso de aminas, após grande cirurgia abdominal com deiscência de anastomose — cenário de alto risco anestésico e cirúrgico. Além disso, pneumoperitônio e manipulação em cavidade inflamada/contaminada aumentam risco de piora hemodinâmica e de complicações. Portanto, não é a conduta inicial indicada.

Alternativa B: CORRETA. Colecistostomia percutânea é a conduta de escolha em pacientes criticamente enfermos com colecistite acalculosa ou quando a colecistectomia é de alto risco imediato. É realizada sob USG ou TC, com colocação de dreno para descompressão e drenagem do conteúdo biliar, promove controle rápido do foco séptico e melhora clínica na maioria dos casos. Permite adiar a colecistectomia definitiva para um momento em que o paciente esteja hemodinamicamente estável. É a opção menos invasiva e com menor morbimortalidade no contexto descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Colecistectomia por laparotomia também é uma opção definitiva, mas ainda mais invasiva que a videolaparoscopia. Em paciente instável, septicamente comprometido e com cirurgia abdominal recente e deiscência, abrir novamente a cavidade é de altíssimo risco, com elevada morbimortalidade. Só se considera em falha da drenagem percutânea ou em situações onde esta não seja tecnicamente possível e o paciente for passível de suporte cirúrgico imediato.

Alternativa D: INCORRETA. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada é indicada para diagnóstico e tratamento de coledocolitíase e colangite obstructiva. No caso em questão não há evidência de cálculos ou obstrução biliar; a principal questão é inflamação e isquemia da vesícula. ERCP não trata colecistite acalculosa e não é a primeira escolha para controle do foco séptico vesicular.

Resposta: Alternativa B