Dica do autor: Em um idoso com cansaço progressivo, palidez e dor óssea localizada associada a imagens osteolíticas em radiografia, o pulo do gato é pensar em mieloma múltiplo. O mieloma é uma neoplasia de plasmócitos que costuma cursar com anemia (frequentemente normocítica e normocrômica), dor óssea por lesões líticas “punched-out”, hipercalcemia e disfunção renal — o famoso conjunto CRAB. O exame inicial mais útil é o proteinograma sérico (e, se available, eletroforese + imunofixação sérica e urinária e dosagem de cadeias leves livres séricas), pois permite detectar pico monoclonal (proteína M) ou excreção de cadeias leves (Bence Jones). Imagem complementar com radiografias esqueléticas direcionadas, ressonância ou PET podem avaliar extensão, e a confirmação diagnóstica exige mielograma/biopsia de medula óssea. Em contraste, anemia por deficiência de B12 seria macrocelular e com sinais neurológicos possíveis; metástases ósseas também causam lesões, mas o padrão radiológico e o contexto clínico ajudam a diferenciar — além disso, neoplasia de próstata geralmente provoca lesões escleróticas, não puramente líticas, embora haja exceções.

Alternativa A: INCORRETA. A anemia macrocítica por deficiência de vitamina B12 costuma cursar com volumes corpusculares médios altos (VCM aumentado) e sinais neurológicos (parestesias, alterações de marcha), não com lesões ósseas líticas e dor focal intensa no arcocostal. No caso descrito a combinação de dor focal, lesões osteolíticas e palidez orienta mais para anemia do tipo crônica/medular (mieloma) do que para deficiência de B12.

Alternativa B: INCORRETA. Repetição da alternativa A — igualmente incorreta pelas mesmas razões. Deficiência de vitamina B12 não explica as imagens osteolíticas nem é a causa mais provável do quadro clínico apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Embora metástases ósseas sejam uma causa importante de lesões ósseas e devam ser consideradas, a conduta inicial não é encaminhar automaticamente para biópsia óssea sem uma investigação dirigida. Em um idoso com lesões líticas e dor localizada, o primeiro passo prático é avaliar para mieloma (proteinograma/eletroforese, cadeias leves livres) e exames laboratoriais básicos (hemograma, creatinina, cálcio). A biópsia óssea pode ser necessária para confirmar metástase ou neoplasia primária quando a investigação não for conclusiva, mas não é a primeira medida a ser tomada diante de suspeita forte de mieloma.

Alternativa D: CORRETA. Mieloma múltiplo é a hipótese diagnóstica principal aqui. O paciente apresenta idade compatível, anemia e dor óssea com imagens osteolíticas típicas. Solicitar proteinograma sérico (SPEP) e, conforme disponibilidade, imunofixação e dosagem de cadeias leves livres é a conduta inicial adequada. Se houver pico monoclonal ou aumento de cadeias leves, procede-se à avaliação adicional (urina para cadeias leves, mielograma/biopsia de medula óssea, imagens para estadiamento). Esse caminho é objetivo e prioriza testes menos invasivos que orientam diagnóstico e necessidade de confirmação invasiva.

Alternativa E: INCORRETA. Neoplasia de próstata costuma metastizar para os ossos, mas tipicamente produz lesões osteoblásticas (escleróticas) ou mistas, não principalmente osteolíticas como as descritas. Além disso, o quadro de dor óssea focal com múltiplas lesões líticas e anemia é mais sugestivo de mieloma. Avaliar PSA pode fazer sentido em abordagem ampla, mas não torna a neoplasia prostática a hipótese mais provável nem substitui a investigação para mieloma.

Resposta: Alternativa D