Dica do autor: Quando o paciente apresenta hematêmese ou hematochezia, o primeiro passo é separar hemorragia alta de baixa — mas tem pegadinha: sangramentos altos muito intensos podem se apresentar como sangue vivo nas fezes. Aqui já foi feita endoscopia alta e ela saiu normal, então o foco passa a ser o trato colônico. Em adultos >50 anos com evacuação com sangue vivo, o pulo do gato é pedir colonoscopia, porque ela permite diagnóstico e tratamento na mesma sessão: identificar câncer, divertículos, colite isquêmica, angiodisplasias ou lesões inflamatórias e, quando possível, realizar hemostasia (injeção, terapia térmica, clips). Como o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais peritonitais e com hemoglobina relativamente conservada, a colonoscopia é indicada após preparo intestinal adequado; se o sangramento fosse maciço e contínuo, outras estratégias (angiografia ou angiotomografia para localizar e eventualmente embolizar) seriam mais apropriadas. Fique ligado: testes para sangue oculto servem para triagem quando o sangramento não é evidente; radiografias e ultrassom têm utilidade muito limitada na investigação etiológica do sangramento digestivo baixo.

Alternativa A: INCORRETA. Pesquisa de sangue oculto nas fezes é exame de triagem útil para sangramento oculto ou para rastreamento de câncer colorretal, mas não tem papel na avaliação de sangramento evidente (hematochezia). Resultado pode confundir, atrasar diagnóstico e não substitui exame visual direto do cólon quando há sangue vivo. Em resumo: não é o exame que você pede quando o paciente já evacua sangue visível.

Alternativa B: INCORRETA. Radiograma de abdome (ortostático/decúbito) tem indicação em suspeita de obstrução, perfuração (procura ar livre) ou íleo; não identifica a fonte de sangramento intraluminal. Não ajuda a localizar uma lesão mucosa, tumor ou angiodisplasia que estão na raiz do problema aqui, portanto é desnecessário como próximo passo diagnóstico em hematoquezia sem sinais de complicação abdominal.

Alternativa C: CORRETA. Colonoscopia é o exame de escolha para investigar hematochezia em pacientes estáveis e com endoscopia alta normal. Ela permite visualizar todo o cólon, colher biópsias e, frequentemente, tratar o ponto sangrante (biopsia, polipectomia, escleroterapia, clips, coagulação). No cenário apresentado — paciente estável, sem instabilidade hemodinâmica e sem peritonite — a conduta racional é programar colonoscopia com preparo intestinal adequado, preferencialmente em janela que permita identificação segura da lesão. Se o sangramento fosse ativo e volumoso, considerariam angiotomografia ou angiografia seletiva para localização/embolização.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia de abdome é barata e sem risco, mas tem sensibilidade muito baixa para identificar causas de sangramento colônico (pólipos, neoplasias, divertículos, angiodisplasias). Pode ser útil para avaliar complicações anexas (ex.: aneurisma da aorta) ou líquido livre, mas não é exame de primeira linha para hematochezia com endoscopia alta normal.

Resposta: Alternativa C