Dica do autor: Claudicação intermitente é a manifestação mais comum da doença arterial periférica (DAP) por aterosclerose. O índice tornozelo-braquial (ITB) de 0,60 revela doença arterial periférica moderada a grave e confirma isquemia de membros; bater o olho no valor já diz que não é só um desconforto funcional leve. O pulo do gato no manejo inicial é que a maioria dos pacientes com claudicação que melhora com repouso deve ser tratada primeiro de forma conservadora: controle rígido dos fatores de risco (cessação do tabagismo, controle glicêmico e pressórico, estatina em dose plena), antiagregação plaquetária para reduzir risco cardiovascular e terapia física supervisionada — exercício caminhado programado é a intervenção com maior ganho em capacidade de marcha. Medicamentos específicos para alívio dos sintomas, como cilostazol, podem aumentar a distância de caminhada, mas têm contraindicações (p. ex., insuficiência cardíaca). Exames de imagem avançados (angio-TC, angioressonância ou arteriografia) e procedimentos de revascularização são indicados quando a limitação é incapacitante apesar do tratamento clínico otimizado ou em isquemia crítica de membro (dor em repouso, úlceras, gangrena). Anticoagulação sistêmica não é rotineira para DAP aterosclerótica, sendo reservada para embolia arterial, tromboembolismo venoso ou fibrilação atrial associada.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir arteriografia logo de cara para programar cirurgia é precipitado. A arteriografia invasiva é indicada quando já se decidiu pela intervenção (angioplastia ou cirurgia) ou quando imagens não invasivas são inconclusivas. No paciente com claudicação que responde ao repouso e com ITB = 0,60, o primeiro passo é tratamento clínico otimizado e programa de exercício — a maioria não precisa de revascularização imediata.

Alternativa B: INCORRETA. A angiotomografia de membros inferiores serve para mapear a anatomia arterial quando se planeja revascularização, mas não é a melhor escolha para “diagnosticar fontes emboligênicas” — essas são investigadas com ecocardiograma, monitorização cardíaca e avaliação aórtica. Além disso, como dito, o exame por imagem só se justifica quando a conduta invasiva está sendo considerada após falha do tratamento clínico ou em quadro isquêmico crítico.

Alternativa C: INCORRETA. Arteriografia combinada com anticoagulação por dabigatrana não é conduta padrão para claudicação por DAP aterosclerótica. Anticoagulantes orais diretos têm indicação em fibrilação atrial ou tromboembolismo venoso, não para doença arterial periférica aterosclerótica sem outra indicação embólica. Anticoagulação sistemática pode até aumentar risco de sangramento sem benefício claro na evolução da claudicação.

Alternativa D: CORRETA. Modificação dos fatores de risco, programa regular e supervisionado de exercícios (caminhada com aquecimento e repetições), cuidado com o aquecimento prévio do pé e tratamento medicamentoso são a base do manejo inicial. Isso inclui cessar tabagismo, estatina em intensidade adequada, antiagregante plaquetário para risco cardiovascular, otimização da pressão arterial e uso de cilostazol quando indicado para melhorar a distância de marcha. Só após falha desse manejo ou em presença de isquemia crítica se pensa em imagem invasiva e revascularização.

Resposta: Alternativa D