Dica do autor: Este é um caso clássico de descompensação do diabetes tipo 2 com falência secundária da terapia oral. O paciente tem um diabetes de longa data (7 anos), HbA1c extremamente elevada (10,8%) e já utiliza três drogas orais, sem controle adequado.

Além disso, apresenta sinais clínicos de síndrome nefrótica leve/moderada (edema, turgência jugular) e perda ponderal, o que sugere catabolismo associado à deficiência insulinêmica. Nesses casos, quando há falência do controle com antidiabéticos orais e sintomas catabólicos, a introdução de insulinoterapia é imperativa.

A glicazida, uma sulfonilureia, deve ser suspensa nesse cenário, e a insulina NPH associada à insulina regular deve ser introduzida, seguindo o esquema basal-bolus, para otimizar o controle glicêmico e interromper o estado catabólico.

Alternativa A: INCORRETA. Introduzir apenas insulina regular antes das refeições não é suficiente para corrigir o quadro metabólico grave. O paciente precisa de um esquema completo, com insulina basal (NPH ou análogos) e insulina prandial (regular ou análogos ultrarrápidos).

Alternativa B: INCORRETA. A dapagliflozina não é o principal problema neste caso. Ela inclusive pode ser benéfica em pacientes com risco cardiovascular e função renal preservada (como aqui, com creatinina 1,0 mg/dL). Substituí-la por pioglitazona não é adequado, pois essa última pode agravar o edema e não tem início de ação rápido.

Alternativa C: INCORRETA. Reforçar dieta e exercício é sempre importante, mas insuficiente neste cenário de catabolismo e falência da terapia oral. O paciente precisa de insulinoterapia para interromper a perda de peso e melhorar o controle metabólico.

Alternativa D: CORRETA. O uso de insulina NPH (basal) e regular (prandial) é o esquema adequado para iniciar insulinoterapia intensiva neste paciente com HbA1c elevada, sintomas de descompensação e falência dos antidiabéticos orais. Além disso, a suspensão da glicazida é prudente, pois o risco de hipoglicemia seria maior com o uso concomitante de insulina e sulfonilureia.

Resposta: Alternativa D