Dica do autor: Na prática clínica, quando a gente vê um paciente com episódio súbito de dor torácica, dispneia aguda e síncope, é preciso pensar em eventos que causem queda rápida do débito cardíaco ou hipoxemia grave. O câncer ativo é um fator de risco pró-trombótico — ou seja, aumenta muito a chance de tromboembolismo venoso. No tromboembolismo pulmonar (TEP) grave, a oclusão de ramos pulmonares grandes provoca hipertensão arterial pulmonar aguda, sobrecarga do ventrículo direito, queda do débito e, em cenários mais críticos, síncope e hipotensão. O diagnóstico de escolha, quando há condição clínica que permite transporte e uso de contraste, é a angiotomografia de artérias pulmonares (angio-TC), que visualiza diretamente o trombo nas artérias pulmonares e permite avaliação simultânea de parênquima e outras causas. Em pacientes instáveis e impossibilitados de realizar tomografia, o ecocardiograma à beira do leito pode mostrar disfunção do VD e orientar tratamento trombolítico empírico. Já a dissecção aórtica costuma se apresentar com dor lancinante de início súbito, diferença de pulsos e pressão entre membros >20 mmHg, e imagem diagnóstica preferencial é a angiotomografia de aorta. Infecções respiratórias (COVID-19, pneumonia) normalmente têm pródromos, febre ou sinais inflamatórios, e apresentam quadro mais subagudo; o exame específico para COVID é PCR, e para pneumonia a primeira abordagem é radiografia de tórax, mas nenhum desses explica tão bem síncope súbita associada à taquicardia e hipoxemia em paciente com neoplasia, como faz o TEP.

Alternativa A: INCORRETA. A dissecção de aorta é diagnóstico importante em dor torácica aguda, mas o quadro clássico traz dor súbita, intensa, em facada, frequentemente irradiando para as costas, e pode haver diferença marcada de pressão arterial entre membros (>20 mmHg) ou déficit de pulsos. A tomografia de aorta (angio-TC de aorta) é o exame indicado para confirmar dissecção. No entanto, a presença de taquicardia intensa (140 bpm), dessaturação significativa (SatO2 87%) e síncope em contexto de neoplasia orienta mais fortemente para tromboembolismo pulmonar; além disso, a discrepância pressórica aqui é pequena e não há relato da dor típica em facada nem sinais neurológicos focais, tornando a dissecção menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. Mesma justificativa da alternativa A — o exame proposto (angiotomografia de aorta) é o correto para dissecção, mas a apresentação clínica global (câncer ativo, hipoxemia, taquicardia marcada e síncope súbita) casa melhor com TEP. Em resumo: exame certo para dissecção, mas hipótese diagnóstica não é a mais provável neste caso.

Alternativa C: CORRETA. Tromboembolismo pulmonar em paciente com neoplasia é a hipótese que mais se encaixa. O TEP pode manifestar-se com dispneia súbita, dor torácica, taquicardia, dessaturação e, em casos de grande carga emboliforme ou obstrução aguda significativa, síncope por redução do débito cardíaco. A angiotomografia de artérias pulmonares (angio-TC) é o padrão-ouro quando viável: detecta o trombo intraluminal, permite estratificação anatômica e pesquisa de outras causas torácicas. Observação prática: se o paciente estivesse hemodinamicamente muito instável e não pudesse ser levado ao TC, o ecocardiograma transtorácico semi-urgente seria a alternativa para identificar insuficiência do ventrículo direito e justificar tratamento trombolítico empírico.

Alternativa D: INCORRETA. COVID-19 pode causar dispneia e hipoxemia, mas raramente provoca síncope súbita isolada sem pródromos; o diagnóstico exige PCR de secreção nasofaríngea. Além disso, a apresentação aguda com taquicardia muito alta e história de neoplasia aponta mais para um evento tromboembólico. Ou seja, o exame proposto está correto para confirmar COVID, mas a hipótese diagnóstica não é a mais compatível com o quadro descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Pneumonia adquirida na comunidade geralmente evolui com febre, tosse, expectoração e sinais inflamatórios progressivos; a radiografia de tórax é o primeiro exame de imagem. Contudo, o início súbito com síncope e dessaturação intensa em paciente com risco tromboembólico é muito mais sugestivo de TEP do que de pneumonia. A radiografia pode até mostrar sinais indiretos, mas não é o exame de escolha para diagnosticar tromboembolismo.

Resposta: Alternativa C