Dica do autor: A primeira coisa que vamos pensar ao analisar este caso é que foi descrita uma progressão para insuficiência renal, além de um achado de imagem que sugere uma desproporção no tamanho dos rins nos indicando que há um acometimento crônico, concorda? Além disso, a evolução progressiva deste quadro é sugerida pela ausência do relato de sintomas e sinais de oclusão renal aguda, que normalmente manifesta-se com dor em flancos, febre, hematúria e até mesmo dor abdominal. A segunda coisa é que a própria questão relaciona o aparecimento da hipertensão arterial às disfunções renais, de forma que temos que pensar em uma hipertensão de causa renovascular. Pensando nisso, seria pouco provável que fenômenos tromboembólicos fossem a causa deste evento, já que a oclusão, nesses casos, tende a ser um evento agudo e súbito. Poderíamos então direcionar nossa resposta excluindo as letras C e E como opções mais prováveis. Vamos seguir com nosso raciocínio analisando as alternativas.

Alternativa A: CORRETA. A estenose da artéria renal é dada quando há uma redução do seu fluxo sanguíneo sem que haja uma obstrução completa, de forma a originar, como falado na dica do expert, sinais e sintomas compatíveis com uma doença de evolução progressiva/crônica. A principal etiologia para esses casos é aterosclerose, que seria epidemiologicamente provável para o caso em questão, já que se trata de um homem de 54 anos. Com a redução do fluxo pela artéria, que pode ser uni ou bilateral, há prejuízo à taxa de filtração glomerular, interferindo nos sistemas de equilíbrio hidro-eletrolítico. A retenção de água no organismo puxa o sódio, que, por funcionamento da bomba, acaba aumentando a excreção do potássio, gerando a hipocalemia. O diagnóstico é feito pelo teste do captopril, um medicamento anti-hipertensivo com atuação direta nas vias renais, uma vez que seu funcionamento interfere no sistema renina-angiotensa-aldosterona, que regula a contratilidade dos vasos renais. Sendo assim, com uso de captopril há estímulo à vasodilatação da arteríola aferente e aumento da taxa de filtração glomerular, que pode ser percebida na cintilografia.

Alternativa B: INCORRETA. A esclerodermia é uma doença de causa ainda não especificada a qual associa-se a fibrose difusa e alterações de pele, que pode manifestar-se de forma cutânea limitada, sistêmica ou sem acometimento cutâneo. O acometimento renal pode estar presente nesta síndrome e manifesta-se em forma de crise renal aguda, podendo ter hipertensão arterial súbita com característica de anemia hemolítica trombótica. Entretanto, a primeira coisa a se considerar sobre esta alternativa é o fato de não ter sido relatado nenhum outro acometimento, sendo que o envolvimento de órgãos normalmente se dá tardiamente com relação às outras manifestações. Além disso, não teria indicação de biópsia renal para diagnóstico, este seria feito por detecção de anticorpos.

Alternativa C: INCORRETA. A trombose da veia renal traria um problema na saída do sangue que passa pelo rim para o restante do organismo, já que representa a via de saída do órgão e retorno para a bomba cardíaca. Baseado nisso, seria esperada uma retenção sanguínea e consequente aumento no volume do rim afetado, o que poderia ser uma hipótese considerando que o enunciado afirma apenas que há uma desproporção no tamanho dos rins. Porém, como você já viu na dica do expert, oclusões deste tipo são agudas, de forma que não seria compatível com o desenvolvimento de insuficiência renal e hipertensão arterial sem outros sintomas.

Alternativa D: INCORRETA. A nefroesclerose hipertensiva é um diagnóstico dado quando há lesão renal progressiva decorrente de hipertensão arterial crônica. Como o enunciado afirma que o paciente era previamente normotenso, este não seria um provável diagnóstico clínico. Como curiosidade, estudos divulgados pelo ministério da saúde mostraram que há alto valor preditivo positivo no exame de fundo de olho para diagnóstico de nefroesclerose hipertensiva, já que as alterações microvasculares relacionadas à patologia hipertensiva também causariam alterações oculares.

Alternativa E: INCORRETA. Da mesma maneira que foi explicado na alternativa C, não seria esperado um evento agudo como causador das alterações descritas pelo enunciado.

Resposta: Alternativa A.