Dica do autor: Quando o paciente com cirrose chega ao hospital com ascite nova ou aumento do volume abdominal, o pulo do gato é: paracentese diagnóstica imediata. Mesmo sem febre ou dor, a infecção da ascite (peritonite bacteriana espontânea) pode ser silenciosa e tem impacto direto na conduta e sobrevida. A paracentese permite colheita de líquido para contagem de células (neutrófilos ≥250/mm3 sugere infecção), cultura, dosagem de albumina (para cálculo do gradiente SAAG) e proteínas totais — informações que confirmam se a ascite é por hipertensão portal (SAAG ≥1,1 g/dL) e ajudam a rastrear outras causas ou complicações. Só depois de saber se há infecção e qual o perfil do líquido é que se inicia o manejo específico: restrição de sódio e diuréticos (espironolactona ± furosemida) para ascite controlável, ou paracentese terapêutica com reposição de albumina nos volumes grandes. Contraindicações absolutas à paracentese são raras; coagulopatia não impede a coleta rotineira na maioria dos casos. Ou seja: bater o olho e saber que a primeira atitude diagnóstica é a paracentese, para não dar tiro no escuro.

Alternativa A: INCORRETA. Embora dieta hipossódica e diuréticos orais (espironolactona com ou sem furosemida) sejam a base do tratamento da ascite crônica controlável, iniciar terapia sem antes realizar paracentese diagnóstica em paciente hospitalizado com ascite nova/agravada está errado. Isso porque a paracentese detecta peritonite bacteriana espontânea, que pode estar presente mesmo sem sinais clássicos; tratar com diurético sem identificar infecção pode atrasar o diagnóstico e piorar o prognóstico. Portanto, a paracentese é pré-requisito diagnóstico in loco.

Alternativa B: INCORRETA. Além de omitir a paracentese inicial, essa alternativa sugere dieta hipoproteica e uso rotineiro de diuréticos endovenosos — erros importantes. Restrição proteica não é rotina na cirrose com ascite e pode prejudicar o estado nutricional; diuréticos EV não são indicados rotineiramente para ascite não tensa. E, novamente, investigar varizes esofágicas é importante na avaliação global do paciente, mas não substitui a necessidade imediata de análise do líquido ascítico ao internar o paciente.

Alternativa C: CORRETA. Realizar paracentese diagnóstica ao internar o paciente é a conduta correta: permite excluir peritonite bacteriana espontânea (neutrófilos ≥250/mm3; culturas) e determinar a etiologia hemodinâmica pela medida do SAAG. Só depois desse passo inicial decisivo se implementa o tratamento específico (dieta, diuréticos ou paracentese terapêutica com albumina, conforme o quadro). Mesmo na ausência de sinais infecciosos, a paracentese é mandatória em ascite nova/em paciente hospitalizado.

Alternativa D: INCORRETA. Tratar hepatite C é fundamental a médio/longo prazo e pode melhorar função hepática e evolução da doença, mas não resolve de imediato uma ascite que aparece ou se agrava — e não substitui a paracentese diagnóstica e as medidas dirigidas às complicações agudas. Ou seja: importante, mas não é a conduta inicial para manejo da ascite aguda.

Resposta: Alternativa C