Dica do autor: Esta questão nos desafia com um caso de dispneia progressiva em um paciente com múltiplas comorbidades (hipertensão, DM2, asma), e que chega ao serviço com edema periférico, dispneia aos esforços, hipoxemia leve e sinais sugestivos de congestão sistêmica.

A chave está na interpretação das imagens ultrassonográficas: o ecocardiograma evidencia dilatação e disfunção ventricular direita, padrão de congestão pulmonar bilateral (linhas B difusas), veia cava inferior dilatada e sem colapsabilidade (sugere pressão elevada em átrio direito), e ausência de trombose venosa profunda (o que é crucial para afastar TEP como principal hipótese).

O conjunto aponta para insuficiência cardíaca direita descompensada, provavelmente em um paciente com cardiopatia prévia e congestão pulmonar – ou mesmo um quadro misto de IC biventricular. Assim, a conduta medicamentosa mais imediata e eficaz é o uso de diurético de alça, como a furosemida, para alívio dos sintomas e redução da congestão.

Alternativa A: CORRETA. A furosemida é o tratamento de escolha em casos de descompensação de insuficiência cardíaca com congestão pulmonar e sistêmica. As imagens mostram veia cava inferior dilatada e sem colapsar (sugere hipervolemia), padrão B difuso nos pulmões (indicando congestão intersticial) e disfunção ventricular (sobrecarga de câmaras direitas). Embora o diagnóstico diferencial com TEP deva ser considerado, não há evidência de trombo em sistema venoso profundo nos exames de compressibilidade, e os achados cardíacos sugerem disfunção pré-existente. Logo, iniciar diurético para manejo da congestão é o passo inicial mais apropriado.

Alternativa B: INCORRETA. Azitromicina não tem papel neste caso. Não há evidências clínicas nem laboratoriais de infecção respiratória. A ausculta pulmonar revela murmúrios reduzidos e estertores expiratórios ocasionais, sem febre, leucocitose ou imagens sugestivas de consolidação. Além disso, o padrão ecográfico pulmonar favorece congestão e não pneumonia.

Alternativa C: INCORRETA. A anticoagulação com rivaroxabana seria indicada se houvesse evidência clara de trombo em veias profundas, o que não se observa aqui: as imagens mostram veias femorais e poplíteas compressíveis e sem sinais de trombo. Além disso, apesar de o paciente ter sintomas que podem mimetizar TEP (dispneia, hipoxemia leve), o padrão ecográfico favorece congestão por IC e não há sinais definitivos de TEP para justificar anticoagulação imediata.

Alternativa D: INCORRETA. O uso de formoterol/budesonida seria indicado no contexto de crise asmática, o que não está claramente presente aqui. O paciente tem história de asma, mas o quadro é progressivo, subagudo, com edema, sonolência e padrão de congestão pulmonar, o que não se encaixa em uma crise asmática típica. Usar broncodilatadores sem tratar a causa real pode atrasar o manejo correto.

Resposta: Alternativa A