Dica do autor: Diante de níveis pressóricos persistentemente elevados, como 180 × 120 mmHg, o primeiro passo é diferenciar emergência hipertensiva, definida por elevação importante da pressão arterial associada a lesão aguda de órgão-alvo, de hipertensão grave sem dano agudo demonstrado. Nesse paciente, a cefaleia relatada tem o mesmo padrão de sua cefaleia tensional habitual, sem descrição de alteração neurológica focal, rebaixamento do nível de consciência, dor torácica, dispneia ou sinais de edema agudo de pulmão. Além disso, há um dado clínico determinante: trata-se de paciente com doença renal crônica em diálise. Nesse grupo, a sobrecarga volêmica é uma causa frequente de hipertensão durante a internação, inclusive por ganho hídrico interdialítico ou inadequação do peso seco. Assim, a medida do peso corporal, comparada ao peso seco habitual, auxilia diretamente na identificação de hipervolemia e pode orientar uma conduta imediata, como ajuste da ultrafiltração dialítica e restrição hídrica. Contudo, a questão é passível de crítica: o exame do fundo de olho também é relevante na investigação de lesão aguda de órgão-alvo, pois achados como hemorragias, exsudatos e papiledema poderiam modificar substancialmente a classificação e o tratamento do quadro hipertensivo. Portanto, o gabarito privilegia a avaliação volêmica do paciente dialítico, embora a fundoscopia também seja defensável na abordagem inicial. 

Alternativa A: INCORRETA. O exame do fundo de olho é, sem dúvida, uma etapa importante na avaliação de um paciente com hipertensão grave, pois pode revelar sinais de retinopatia hipertensiva aguda, sugerindo lesão de órgão-alvo e necessidade de redução controlada e imediata da pressão arterial. Por isso, esta alternativa é plausível e torna a questão discutível. Entretanto, considerando o raciocínio proposto pela banca, o dado mais direcionador para a conduta imediata é a doença renal crônica dialítica, em que a avaliação de sobrecarga de volume por meio do peso corporal pode definir diretamente a necessidade de ajuste da ultrafiltração.

Alternativa B: CORRETA. Em pacientes submetidos à diálise, a hipertensão frequentemente está relacionada à hipervolemia. A aferição do peso corpóreo permite comparar o peso atual com o peso seco estimado e identificar ganho hídrico relevante. Esse achado tem impacto imediato na conduta, pois pode indicar necessidade de intensificar a remoção de volume durante a diálise, rever a prescrição dialítica e orientar restrição de sódio e líquidos. É essa associação entre hipertensão grave e provável excesso de volume em um paciente dialítico que sustenta o gabarito.

Alternativa C: INCORRETA. A aferição da circunferência cervical pode integrar a investigação de síndrome da apneia obstrutiva do sono, condição associada à hipertensão arterial resistente. No entanto, trata-se de uma avaliação ambulatorial e de caráter etiológico mais amplo, sem utilidade prioritária para definir a conduta imediata diante de pressão arterial muito elevada durante a internação.

Alternativa D: INCORRETA. A pesquisa de sopro abdominal pode sugerir doença renovascular, especialmente em casos selecionados de hipertensão secundária. Entretanto, neste contexto, não é o elemento mais útil para orientar a abordagem imediata, sobretudo em um paciente já dialítico e com possibilidade concreta de elevação pressórica por sobrecarga volêmica.

Resposta: Alternativa B

A alternativa A merece ressalva, pois o exame do fundo de olho também poderia revelar lesão aguda de órgão-alvo e alterar a conduta; ainda assim, o gabarito considera como resposta a medida do peso corpóreo, priorizando a avaliação da volemia no paciente dialítico.