Dica do autor: Esta questão trata de um paciente com quadro sugestivo de síndrome coronariana aguda (SCA), mais especificamente infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST), associado a hipotensão importante (PA de 90x60 mmHg) e frequência cardíaca bradicárdica (FC de 60 bpm). O eletrocardiograma mostra elevação do segmento ST nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF), com supradesnivelamento maior em DIII do que em DII, padrão clássico de IAM de parede inferior com possível acometimento de ventrículo direito.

Esse subtipo de infarto tem implicações específicas no manejo, pois o ventrículo direito é mais sensível à pré-carga: qualquer redução no volume intravascular pode levar à queda do débito cardíaco, agravando a hipotensão. Por isso, o tratamento imediato deve ser feito com reposição volêmica com solução salina (cloreto de sódio 0,9%), visando melhorar o enchimento ventricular e restaurar a perfusão tecidual. Vasodilatadores ou drogas inotrópicas devem ser evitadas inicialmente.

Alternativa A: INCORRETA. A dobutamina é um agente inotrópico que poderia ser considerado em casos de choque cardiogênico com disfunção severa de ventrículo esquerdo. No entanto, em infarto de ventrículo direito, o problema principal é a redução da pré-carga, e não da contratilidade. Iniciar dobutamina de forma precoce sem correção volêmica pode agravar a hipotensão.

Alternativa B: INCORRETA. A nitroglicerina é um vasodilatador utilizado em infartos com congestão pulmonar e hipertensão arterial. Está formalmente contraindicada em IAM de ventrículo direito com hipotensão, pois reduz ainda mais a pré-carga e pode precipitar colapso hemodinâmico.

Alternativa C: INCORRETA. A noradrenalina é uma droga vasopressora potente indicada em choque refratário, mas não é a medida inicial em IAM de ventrículo direito. Antes de considerar vasopressores, é essencial corrigir a hipovolemia com volume, pois o enchimento ventricular é o fator limitante neste caso. O uso precoce de noradrenalina sem volume pode ser prejudicial.

Alternativa D: CORRETA. A administração de cloreto de sódio 0,9% (soro fisiológico) é a conduta inicial em infartos inferiores com envolvimento de ventrículo direito e hipotensão. O objetivo é expandir a volemia para aumentar a pré-carga e restaurar o débito cardíaco. Esta conduta é respaldada por diretrizes internacionais, como as da AHA/ACC (American Heart Association / American College of Cardiology), para casos de IAM com acometimento de VD.

Resposta: Alternativa D