Dica do autor: Este caso traz elementos importantes: paciente masculino, com histórico de AVC isquêmico recente, baço palpável (esplenomegalia leve), plaquetose expressiva (850.000/μL), microcitose (VCM = 73 fL) e ferritina muito baixa (4 ng/mL). O conjunto dos achados sugere um quadro misto: anemia microcítica associada a uma plaquetose anormal, além de evento trombótico recente (AVC).

Embora a anemia ferropriva possa causar plaquetose reacional, esse aumento de plaquetas raramente ultrapassa 600.000/μL e não costuma cursar com esplenomegalia. Por outro lado, plaquetoses persistentes >600.000/μL, com esplenomegalia e eventos trombóticos devem levantar a suspeita de síndromes mieloproliferativas, sendo a trombocitemia essencial (TE) a principal hipótese nesse cenário.

A trombocitemia essencial é uma neoplasia mieloproliferativa crônica caracterizada por proliferação clonal de megacariócitos na medula óssea, resultando em trombocitose persistente, risco aumentado de eventos trombóticos e/ou hemorrágicos, além de esplenomegalia. O diagnóstico é confirmado por biópsia de medula óssea e pesquisa de mutações (especialmente JAK2 V617F, CALR ou MPL).

Alternativa A: INCORRETA. O traço talassêmico pode cursar com microcitose, mas não cursa com trombocitose acentuada, esplenomegalia ou eventos trombóticos como AVC. Além disso, a ferritina muito baixa aponta para anemia ferropriva, o que também não é típico de talassemia menor, onde os estoques de ferro costumam ser normais ou elevados.

Alternativa B: INCORRETA. A anemia ferropriva explica bem a microcitose e a ferritina baixa, mas não justifica uma plaquetose tão importante (850.000/μL) nem a presença de esplenomegalia ou evento trombótico maior. A plaquetose em ferropriva costuma ser leve a moderada e reverte com reposição de ferro, sem causar manifestações vasculares.

Alternativa C: INCORRETA. A trombofilia hereditária pode justificar o AVC isquêmico em paciente jovem, mas não explica os demais achados, como trombocitose intensa, microcitose, esplenomegalia e ferritina baixa. Além disso, a maioria das trombofilias hereditárias se manifesta com eventos venosos, não arteriais.

Alternativa D: CORRETA. A trombocitemia essencial é a única explicação plausível para a associação de trombocitose acentuada, evento trombótico (AVC), esplenomegalia e alterações hematológicas. Embora a anemia ferropriva coexistente possa confundir, ela pode ser secundária à história de úlcera gástrica hemorrágica. O quadro clínico geral aponta fortemente para síndrome mieloproliferativa crônica, sendo a TE o diagnóstico mais provável.

Resposta: Alternativa D.

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