Dica do autor: O achado de esteatose hepática em um paciente assintomático com obesidade central, sedentarismo e sinais cutâneos de resistência à insulina (acanthosis nigricans) aponta para doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). O pulo do gato aqui é entender que, do ponto de vista prognóstico, a DHGNA costuma ter evolução lenta no fígado (da esteatose simples para NASH e, em uma minoria, para fibrose avançada e cirrose), mas o que mais mata esses pacientes é a doença cardiovascular aterosclerótica. A DHGNA está intimamente ligada à síndrome metabólica — resistência à insulina, dislipidemia aterogênica, hipertensão e obesidade central — e promove um estado pró-inflamatório, pró-trombótico e de disfunção endotelial que acelera a aterosclerose. Ou seja: o risco relativo de doença coronariana aumenta significativamente nesses pacientes, muitas vezes superando o risco de progressão para insuficiência hepática ou para complicações hepáticas graves no curto/médio prazo. Fique ligado: além do rastreio e manejo hepatológico, o manejo agressivo dos fatores de risco cardiovascular (controle glicêmico, controle pressórico, estatina quando indicada, perda de peso e atividade física) é essencial e é o que mais impacta a mortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência hepática aguda é uma síndrome rara e abrupta, normalmente relacionada a hepatotoxinas (paracetamol em dose tóxica), hepatites virais fulminantes ou isquemia hepática. A DHGNA, na maior parte dos casos, não cursa com insuficiência hepática aguda; a progressão é crônica e lenta quando ocorre. Portanto, nesta fase e com os dados apresentados, insuficiência hepática aguda não é a complicação mais esperada.

Alternativa B: INCORRETA. Hepatocarcinoma pode, sim, ocorrer em pacientes com doença hepática gordurosa, sobretudo na presença de fibrose avançada ou cirrose. Contudo, o risco absoluto de HCC é relativamente baixo em comparação ao risco cardiovascular, especialmente em pacientes sem evidência de cirrose clínica. No cenário do enunciado — esteatose ao US, sinais de síndrome metabólica, sem sinais de hipertensão portal ou cirrose — o HCC não é a complicação mais provável no curto/médio prazo.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia digestiva alta é uma complicação típica de varizes esofágicas secundárias à hipertensão portal em cirrose ou de lesões da mucosa (úlcera péptica). Como o paciente não apresenta quadro de cirrose ou sinais de hipertensão portal, nem história de uso crônico de anti-inflamatórios ou anticoagulantes, a probabilidade de hemorragia digestiva alta como complicação direta da esteatose é baixa. Portanto, não é a alternativa mais adequada.

Alternativa D: CORRETA. Doença coronariana é a complicação mais provável e, de fato, a principal causa de morte em pacientes com DHGNA. A presença de obesidade abdominal marcada, resistência insulínica (sugerida pela acanthosis nigricans), sedentarismo e hipertensão controlada ou limítrofe compõe um perfil com alto risco cardiovascular. A esteatose é um marcador hepático dessa síndrome metabólica e indica maior probabilidade de aterosclerose coronariana — por isso, entre as opções, é a escolha correta. No fim das contas, priorizar rastreio e controle cardiovascular é o que mais salva vidas nesses casos.

Alternativa E: INCORRETA. Hepatotoxicidade por anti-inflamatórios é uma possibilidade clínica, mas é imprevisível e idiossincrática; não é uma consequência esperada ou frequente da esteatose hepática. Além disso, o enunciado não relata uso crônico ou recente desses fármacos. Portanto, não se trata da complicação mais provável neste paciente.

Resposta: Alternativa D