Dica do autor: O quadro clínico traz o clássico tetrad CRAB: hipercalcemia, insuficiência renal aguda, anemia e sinais compatíveis com infiltração óssea/lesão óssea (a anamnese e exames sugerem mieloma múltiplo). No mieloma há produção excessiva de imunoglobulinas monoclonais (ou cadeias leves) que aumentam a viscosidade plasmática e alteram as propriedades elétricas das hemácias, promovendo formação de rouleaux (pilhas de moedas) no esfregaço. A anemia é normocítica normocrômica com baixa produção reticulocitária por infiltração medular; plaquetopenia leve também pode ocorrer. A proteinúria intensa e a IRA refletem lesão tubular por cadeias leves (proteinúria de Bence Jones e néfron comprometido), e a hipercalemia e hipercalcemia fazem parte do quadro. No pulo do gato, ao bater o olho no esfregaço, rouleaux é o achado que casa com o diagnóstico provável.

Alternativa A: CORRETA. A Figura I mostra rouleaux (hemácias dispostas em pilhas de moedas), sinal clássico de hipergammaglobulinemia monoclonal, muito frequente no mieloma múltiplo. Rouleaux ocorre porque o excesso de proteínas plasmáticas reduz as forças de repulsão entre hemácias, fazendo-as aderir em colunas. Esse fenômeno explica também aumento do VHS e é compatível com os achados laboratoriais e clínicos do caso (anemia hiporreticulocitária, proteinúria intensa, insuficiência renal e hipercalcemia).

Alternativa B: INCORRETA. A Figura II apresenta fragmentócitos/squistócitos (hemácias fragmentadas), um padrão associado a hemólise microangiopática (p.ex. CIVD, PTT/HUS, próteses valvares). No caso em questão não há evidência de hemólise ativa (reticulócitos baixos, sem icterícia expressiva, bilirrubina indireta não informada), e o conjunto CRAB orienta para mieloma, não para um quadro microangiopático.

Alternativa C: INCORRETA. A Figura III mostra policromasia ou hipersegmentação dos neutrófilos? (quando presente, remete a anemias megaloblásticas ou regeneração reticulocitária). Aqui a anemia é normocítica (VCM 92 fL) e com baixa resposta reticulocitária, achados que não batem com anemia megaloblástica nem com marcada regeneração hemolítica. Portanto essa imagem não é compatível com o diagnóstico mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. A Figura IV evidencia esferócitos/drepanócitos (células esféricas ou em foice), achados típicos de anemia hemolítica autoimune ou de hemoglobinopatias. Novamente, o quadro laboratorial e clínico do paciente (insuficiência renal, hipercalcemia, proteinúria maciça, baixa contagem de reticulócitos) não se coaduna com essas possibilidades; por isso essa alternativa é inadequada para explicar o caso.

Resposta: Alternativa A