Nível de dificuldade: Fácil
Dica do expert: Os principais dados desse caso clínico são: homem, 48 anos, etilista e tabagista, com quadro agudo de icterícia, febre, sonolência e confusão mental, associado a alterações laboratoriais com elevação moderada de ALT e AST e FA; leucocitose (não há dados sobre desvio no leucograma); Além da elevação de GGT. Diante dos expostos a principal suspeita é de hepatite alcoólica, vamos entender as justificativas conhecendo um pouco mais sobre esse tema. O histórico de uso abusivo de álcool a longo prazo é um importante indício de injúria renal, são considerados os valores de até 80 g/dia em homens (5-6 cervejas ou ± 200 mL de destilado com 40% de álcool) e 40g/dia em mulheres, para correlacionar a alterações hepáticas (Sanar, 2019). Essas alterações, inicialmente, podem ser benignas como a esteatose hepática alcoólica, mas tem o potencial de gerar anormalidades estruturais importantes como a fibrose hepática e a cirrose. A sintomatologia pode ser inespecífica com mal-estar, fadiga e febre, associada ou não a icterícia, mas com o agravamento da lesão estrutural hepática surgem sintomas como dor abdominal, anorexia, perda de peso e, possivelmente, alterações de função hepática. Associando o histórico do paciente aos sintomas citados é essencial complementar a investigação com exames laboratoriais, pois facilitam também no diagnóstico diferencial de outras patologias que podem se apresentar como síndrome ictérica febril. São esperadas alterações de fosfatase alcalina (FA) 2; hiperbilirrubinemia e leucocitose. Perceba que temos todos esses achados no caso clínico acima, fortalecendo nosso diagnóstico etiológico (Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2015). A USG de abdome poderá ser indicada se houver dúvida entre etiologias obstrutivas, por exemplo, mostrando focos de obstrução de ductos intra ou extra-hepáticos, mas não é essencial. Outro ponto importante é que não é indicada biópsia hepática se houver história clínica e exames laboratoriais condizentes com a suspeita. O tratamento deve ser imediato com a estabilização clínica, nutrição do paciente, incluindo reposição de tiamina, vitamina A e D e folato. Mas vejam que o tratamento não se encerra aí, pois temos associado um quadro de confusão mental devido à encefalopatia, logo, a corticoterapia deverá ser instituída. A indicação é de Prednisolona, via oral, 40 mg/dia durante 4 semanas. Esta que deverá ser reduzida por duas 2 semanas até a retirada total (Biblioteca Virtual em Saúde, 2011).
Alternativa A: INCORRETA. Segundo a Sociedade Brasileira de Hepatologia, a cirrose hepática é caracterizada pela “substituição difusa da estrutura hepática por nódulos de estrutura anormal circundados por fibrose”, sendo essa a principal doença crônica do fígado. As principais causas envolvidas na gênese da cirrose hepática são uso abusivo de álcool e doenças infecciosas como hepatites virais B e C. Os sintomas dessa condição variam de acordo com o estágio da doença, mas com a cirrose estabelecida espera-se um fígado diminuído de tamanho, hipertensão portal e ascite. Outros sinais como Flapping (asterixis): tremor de mão em que ocorre uma série de movimentos involuntários rápidos de flexão e extensão do punho; telangiectasias e perda de massa muscular também são evidentes nesses pacientes e são geralmente descritos nos enunciados das questões para favorecer o raciocínio clínico. Sobre os exames laboratoriais espera-se uma importante alteração de função hepática, comprometendo o sistema de coagulação sanguínea e a albumina corporal. Em consonância, a relação AST/ALT igual ou maior que 2 é sugestiva de doença hepática alcoólica, especialmente hepatite alcoólica e cirrose alcoólica. O paciente acima tem uma alteração hepática alcoólica, mas com sintomatologia de hepatite aguda e não de cirrose, diante dos expostos. O tratamento dos pacientes com cirrose consiste no suporte clínico e hemodinâmico, garantindo nutrição adequada e, em casos avançados, o transplante hepático pode ser considerado (Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, 2005)
Alternativa B: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa C: INCORRETA. Hemocromatose é a manifestação clínica de dano causado aos tecidos pelo acúmulo de ferro no organismo. São esperados sintomas como fraqueza, fadiga, letargia, apatia, perda de peso; quando há lesão de órgãos os sintomas podem ser específicos como dor abdominal nos quadros de na hepatomegalia, artralgias, hiperinsulinemia/diabetes (se houver acometimento renal) e alterações cardiovasculares. Para definição diagnóstica esperamos resultados de exames com elevação de ferro sérico, transferrina, saturação da transferrina e ferritina. Por isso, essa passa a não ser nossa principal hipótese, apesar de a hemocromatose poder estar associada a hepatopatia alcoólica (Biblioteca Virtual em Saúde, 2009). Após o seu diagnóstico, o tratamento mais utilizado é a flebotomia (sangria), porém quando não for viável pode ser utilizado quelante de ferro ou o uso combinado destas duas terapêuticas.
Alternativa D: INCORRETA. De acordo com a Sociedade Brasileira de Hepatologia, a colangite esclerosante primária (CEP) é uma hepatopatia colestática crônica de etiologia autoimune. É uma doença que tem forte associação com doenças inflamatórias intestinais (DII), estando presente em 70% a 100% dos casos de DII: retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) (87-98%) ou doença de Crohn (1-13%). A doença pode surgir com sinais inespecíficos como astenia e perda de peso ou já com colestase: icterícia, colúria, acolia fecal e/ou prurido. Perceba que não temos todos esses dados associados favorecendo o diagnóstico de colestase, mas apenas a icterícia e alguns sinais inespecíficos. Das observações laboratoriais esperamos a elevação de FA e GGT. As aminotransferases também estão aumentadas e os enunciados costumam apresentar valores elevados de imunoglobulina, bem como anticorpo anticitoplasma de neutrófilos com padrão perinuclear de padrão atípico (p-ANCA atípico). Esses últimos não são obrigatórios, mas facilitam no diagnóstico diferencial da questão. O tratamento, de fato, consiste no controle dos sintomas e das complicações da colestase.
Alternativa E: INCORRETA. A pancreatite aguda é um diagnóstico diferencial importante, pois pode ter etiologia alcoólica e a sintomatologia inclui sintomas inespecíficos como mal-estar, febre, podendo haver dor abdominal, especialmente localizada em abdome superior. Contudo, um ponto importante é que, mesmo não sendo uma associação obrigatória, é comum a irradiação da dor para dorso, fato que não é mencionado na questão. Além disso, são esperados náuseas e vômitos intensos nos quadros agudos, outros sintomas que não são descritos no caso acima. Os exames laboratoriais são importantes, incluindo amilase e/ou Lipase acima ou igual 3x o limite máximo normal, com uma sensibilidade e especificidade de até 95%. O tratamento inicial inclui o jejum e analgesia para alívio sintomático, já em casos graves com presença de coleções pancreáticas poderá ser indicada drenagem percutânea e antibioticoterapia (Sanar, 2019).

Resposta correta: Alternativa B