Dica do autor: O pulo do gato no manejo inicial do diabetes tipo 2 é escolher uma droga que atue na resistência insulínica hepática e muscular, que seja segura, de baixo custo e que não promova ganho de peso nem risco elevado de hipoglicemia. Metformina cumpre bem esse papel: melhora a sensibilidade à insulina, reduz a produção hepática de glicose e costuma provocar perda leve ou neutralidade ponderal — ponto-chave em pacientes com sobrepeso. Além disso, salvo contraindicações específicas (insuficiência renal avançada, instabilidade hemodinâmica, risco de acidose láctica), devemos preferi-la como primeira linha, sempre iniciando com baixa dose e fazendo titulação para minimizar efeitos gastrointestinais. Outras classes (sulfonilureias, inibidores de alfaglicosidase, insulina basal) têm papéis definidos, mas são escolhas secundárias ou indicadas em situações clínicas específicas, como glicemias muito elevadas, sintomas catabólicos ou falha terapêutica com metformina.

Alternativa A: INCORRETA. Insulina NPH não é a primeira escolha em um paciente com diagnóstico recente, sem sinais de cetose, sem hiperglicemia muito grave ou perda de peso significativa. Insulina basal é indicada quando há sintomas marcantes, glicemias muito altas ou quando é necessária redução rápida da glicemia; ou como terapia complementar se metformina e outras drogas não alcançarem a meta. Além disso, insulina geralmente causa ganho de peso e exige educação para uso e monitorização capilar.

Alternativa B: INCORRETA. Glibenclamida (clorpropamida/glibenclamida) é uma sulfonilureia clássica que estimula a secreção de insulina. Tem eficácia glicêmica, mas traz risco aumentado de hipoglicemia prolongada, especialmente em adultos mais velhos e em presença de comorbidades ou jejum. Também costuma levar a ganho de peso. Não é a melhor opção como primeira escolha em um indivíduo com sobrepeso e sem contraindicações para metformina.

Alternativa C: INCORRETA. Glimepirida é uma sulfonilureia de ação mais moderna que a glibenclamida, com menor risco relativo de hipoglicemia prolongada, mas ainda assim associa-se a ganho de peso e maior risco de hipoglicemia que terapias como metformina. Pode ser considerada quando metformina é contraindicada ou em combinação, mas não é preferível como monoterapia inicial neste cenário.

Alternativa D: CORRETA. Metformina é a primeira opção terapêutica sistêmica em diabetes tipo 2 quando não se alcança controle apenas com mudanças no estilo de vida. Ela melhora resistência insulínica, tem perfil de segurança favorável, não costuma causar hipoglicemia isoladamente e tende a promover controle glicêmico com impacto neutro ou favorável sobre o peso — ideal para paciente com sobrepeso. Lembre-se de iniciar em dose baixa e titular, avaliar função renal antes e durante o uso, e orientar sobre efeitos gastrointestinais e medidas para mitigá-los.

Alternativa E: INCORRETA. Acarbose (inibidor de alfaglicosidase) age reduzindo a absorção de carboidratos e pode diminuir picos pós-prandiais, mas sua eficácia em redução de HbA1c é modesta e costuma provocar flatulência e diarreia, afetando adesão. É uma opção pouco utilizada como primeira linha, sendo mais indicada como terapia adjuvante ou em pacientes específicos.

Resposta: Alternativa D