Dica do autor: No trauma esplênico a conduta prática depende basicamente de dois pilares: a estabilidade hemodinâmica do paciente e o achado anatômico na tomografia com contraste. Quando o paciente permanece instável (hipotenso, com resposta pobre à reposição volêmica ou sinais de peritonite), a cirurgia é a saída — não se discute. Já o grupo de pacientes que é estável ou que responde ao volume (resposta completa ou transitória) pode ser candidatado ao tratamento não-operatório, cuja espinha dorsal é a tomografia multiparâmetro. O chamado “blush” de contraste, pseudoaneurisma ou sinal de extravasamento ativo no scanner indicam lesão vascular esplênica e aumentam muito o risco de sangramento subsequente. Nesses casos, a arteriografia diagnóstica com possibilidade de embolização seletiva permite controlar o sangramento preservando o órgão — é o pulo do gato para evitar esplenectomia em pacientes que estão, no fim das contas, com circulação aceitável. Existem técnicas proximal (para diminuir fluxos globais) e distal/superseletiva (para isolar ramos lesionados); a escolha depende do padrão da lesão e da experiência da equipe. Claro que o paciente precisa ficar monitorado em ambiente adequado, com disponibilidade de sangue e equipe cirúrgica, pois a falha do tratamento endovascular exige laparotomia imediata.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a conduta indicada quando a tomografia evidencia lesão vascular esplênica (extravasamento de contraste ou pseudoaneurisma) em paciente que está hemodinamicamente estável ou que respondeu à ressuscitação inicial. A arteriografia permite localizar o sangramento e realizar embolização (proximal ou seletiva), controlando a hemorragia e preservando o baço. É a melhor estratégia para evitar esplenectomia desnecessária, reduzir morbidade e preservar função imunológica, desde que haja estrutura endovascular disponível e monitorização apropriada.

Alternativa B: INCORRETA. Internação na UTI e controle laboratorial seriado são apropriados para contusões esplênicas de baixo risco sem sinais de sangramento ativo. Porém, diante de imagem tomográfica compatível com lesão vascular ativa, ficar só no observacional é arriscado: o paciente pode evoluir com hemorragia tardia. A vigilância estrita é necessária, mas quando há blush/pseudoaneurisma, a conduta ativa com arteriografia/embolização é superior para prevenir perda sanguínea e evitar cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. Laparotomia exploradora com esplenectomia é indicada em choque persistentemente instável, sinais de peritonite ou falha do manejo não-operatório. No caso apresentado o paciente respondeu à reposição e estável no momento, e a tomografia permite uma opção menos invasiva. Fazer esplenectomia imediata quando há possibilidade de controle endovascular representa overtreatment e expõe a riscos e sequela imunológica desnecessários.

Alternativa D: INCORRETA. Laparoscopia com hemostasia local (mesmo com recursos como bisturi de argônio) tem papel limitado em trauma esplênico com lesão vascular ativa: acesso limitado, risco de perder tempo e dificuldade em controlar sangramentos profundos ou multifocais no parênquima esplênico. Além disso, quando há blush/lesão vascular, a solução endovascular é mais eficaz e menos invasiva. A laparoscopia pode ser considerada em pacientes muito selecionados e estáveis para controle de pequenas lesões, mas não é a melhor opção quando existe evidência tomográfica de sangramento arterial.

Resposta: Alternativa A