Nível de dificuldade: Fácil
Dica do expert: Temos um quadro clínico extremamente rico em informações, sendo um paciente previamente hipertenso, com histórico de gastrite crônica em uso irregular de omeprazol que tem uma sintomatologia aguda envolvendo dor abdominal intensa. O exame físico corrobora com a clínica evidenciando taquicardia, desidratação, sinais de peritonite e ausência de ruídos hidroaéreos. Além disso, há radiografia de abdome com pneumoperitôneo. Assim, já podemos afirmar como diagnóstico sindrômico a existência de um abdome agudo perfurativo, pensando como etiologia a perfuração de uma úlcera gástrica devido a não adesão ao tratamento da gastrite crônica. De acordo com o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, o abdome agudo pode ser definido como uma dor abdominal de aparecimento súbito, não traumático, que pode necessitar de intervenção cirúrgica ou não. Ele é subdividido de acordo com cinco condições, sendo elas: abdome agudo inflamatório, abdome agudo obstrutivo, abdome agudo perfurativo, abdome agudo vascular e abdome agudo hemorrágico (Biblioteca Virtual em Saúde, 2018). A história clínica associada ao exame físico e alguns exames de imagem poderão definir a síndrome e etiologia. No caso acima pensamos na úlcera péptica como principal associação para perfuração e causa de abdome agudo, pois a sintomatologia inclui dor abdominal intensa e súbita, podendo haver náuseas e vômitos em decorrência da dor intensa e sinais de peritonite pela presença de conteúdo do trato gastrointestinal na cavidade abdominal, além da presença de hemorragias concomitantes. A imagem evidenciando penumoperitôneo também corrobora com o diagnóstico, visto que representa o gás no peritônio que é proveniente da perfuração do trato gastrointestinal. A identificação etiológica e conduta otimizada com estabilização hemodinâmica e correção da perfuração com cirurgia são elementos essenciais para um bom prognóstico.
Alternativa A: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa B: INCORRETA. O abdome agudo vascular ocorre pela redução ou ausência de perfusão tissular intestinal, o que leva a isquemia de alças intestinais, com desfechos graves ao paciente. É mais comum em pacientes idosos e com histórico de doenças como: vasculopatias, fibrilação arterial, doenças valvares, cardiopatias e hipercoagulação. É marcado por uma dor abdominal de forte intensidade e mal-estar geral, contudo, um ponto importante é que ao exame físico os achados nem sempre são condizentes com o quadro clínico. Ou seja, não são esperados sinais de peritonite. Já no toque retal pode haver sangue escurecido proveniente da isquemia de mucosa, que gera descamação e sangramento. Tem aspecto chamado de “geleia de framboesa”. Em geral as questões com essa etiologia trazem algumas dessas informações para favorecer o diagnóstico.
Alternativa C: INCORRETA. O abdome agudo hemorrágico ocorre geralmente entre a 5ª e 6ª décadas de vida e está associado a condições como ruptura de aneurismas, ruptura hepática espontânea e em mulheres associa-se a gravidez ectópica rota e ruptura de folículo ovariano com sangramento. Logo, como estamos diante de um homem não há justificativa para solicitar betaHCG, pois não temos a suspeita de gravidez ectópica rota. A sintomatologia do abdome agudo hemorrágico inclui sinais de peritonite e dor intensa, bem como instabilidade hemodinâmica, então é um diagnóstico diferencial. Contudo, como o caso clínico informa que o paciente possui gastrite crônica em uso irregular de medicação já existe um indício de que a gastrite/perfuração de uma úlcera é a etiologia de base. Por fim, ao exame de imagem é esperada evidência de líquido livre na cavidade abdominal e não de pneumoperitôneo como informado, sendo a USG o exame indicado para evidenciar o líquido livre. É importante salientar que nem sempre haverá a identificação imediata da origem do sangramento abdominal, esta que, em muitos casos, só será identificada durante o ato cirúrgico (Biblioteca Virtual em Saúde, 2018).
Alternativa D: INCORRETA. Vide alternativa C. Em consonância com os expostos é importante salientar que o diagnóstico é clínico, podendo ser complementado com exames de imagem como USG de abdome para confirmar a presença de líquido livre. O hemograma pode ser útil para avaliar a repercussão hemorrágica, por exemplo, se há uma anemia aguda instalada, indicando a necessidade de transfusão sanguínea. Já amilase e função hepática, na suspeita de abdome agudo hemorrágico, são exames dispensáveis em um primeiro momento. A indicação principal da solicitação de amilase e lipase são nos casos de abdome agudo inflamatório, com suspeita de pancreatite como principal etiologia (Biblioteca Virtual em Saúde, 2018; Sanar, 2019).
Resposta correta: Alternativa A