Dica do autor: Aqui o lance é reconhecer um quadro de abdome agudo perfurativo. O pulo do gato é juntar o quadro clínico — dor abdominal súbita, intensa, generalizada, defesa muscular e descompressão brusca dolorosa (rebound) — com o raio‑X em ortostase que mostra ar livre subdiafragmático: achado quase patognomônico de perfuração de víscera oca. Nesses casos o objetivo imediato não é só diagnosticar, é controlar a fonte: peritonite por contaminação fecal/peptídea ou gástrica exige controle cirúrgico rápido (fechamento do orifício e limpeza da cavidade) além de ressuscitação volêmica e antibiótico de amplo espectro. Em outras palavras: choque séptico por perfuração não se trata com exame adicional demorado — trata‑se com atendimento simultâneo (NPO, dois acessos venosos calibrosos, reposição volêmica, ATB, analgesia, sonda nasogástrica quando indicada) e encaminhamento imediato para cirurgia (exploração e controle de fonte). Em serviços com equipe e equipamentos e paciente estável, a videolaparoscopia pode ser opção, mas isso não muda o princípio: intervenção precoce para controlar a perfuração.

Alternativa A: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta é indicada para diagnóstico e tratamento de sangramento digestivo alto e algumas lesões mucosas, mas não é adequada nem segura como primeira opção diante de peritonite e pneumoperitônio. A insuflação e a manipulação endoscópica podem agravar a contaminação intraperitoneal e atrasar o controle cirúrgico da fonte. Ou seja: não é o caminho quando o raio‑X e o exame físico já apontam para perfuração.

Alternativa B: CORRETA. Laparotomia exploradora (ou, quando disponível e indicado, videolaparoscopia para reparo) é a conduta apropriada para um abdome agudo perfurativo com sinais de peritonite e imagem de ar livre. É a forma de fazer controle de fonte — identificar a perfuração, suturá‑la ou resecar a área comprometida, drenar e lavar a cavidade peritoneal. Simultaneamente se faz ressuscitação, antibioticoterapia e preparo anestésico. No fim das contas, quando há pneumoperitônio com peritonite clínica, a intervenção cirúrgica imediata salva vidas.

Alternativa C: INCORRETA. Ultrassonografia de abdome é ótima para avaliar líquido livre, coleções, vesícula, pélvis e rins rapidamente, mas tem baixa sensibilidade para pneumoperitônio e não agrega informação decisiva quando o raio‑X já mostra ar livre e há peritonite franca. Pedir US nesse cenário só atrasa a tomada de decisão cirúrgica; fique ligado: exame complementar que não muda conduta imediata não deve atrasar cirurgia.

Alternativa D: INCORRETA. Reavaliar após hidratação subestima a gravidade. Sim, ressuscitar o paciente com fluidos é obrigatório antes da anestesia, mas isso não é alternativa terapêutica isolada: não se controla a fonte da infecção/contaminação só com hidratação. Adiar a cirurgia para "ver como responde" aumenta mortalidade. A manobra correta é ressuscitar e levar para exploração cirúrgica sem perda de tempo.

Resposta: Alternativa B