Dica do autor: Bater o olho nesse caso e lembrar do típico chancro sifilítico: úlcera indolor, com bordas elevadas e fundo limpo. Na fase primária da sífilis o VDRL pode dar negativo por causa da janela imunológica — então um teste não exclui a doença. No manejo sindrômico de úlceras genitais a ideia é cobrir as causas mais prováveis e tratáveis imediatamente, já que esperar por sorologia ou cultura pode atrasar terapia e facilitar transmissão. O pulo do gato é pensar em Treponema pallidum (tratamento com penicilina benzatina) e em Haemophilus ducreyi (tratamento com azitromicina ou ceftriaxona) quando a apresentação não for claramente herpética. Além disso, sempre avaliar para HIV, orientar rastreio de outras IST, tratar e notificar contatos sexuais e programar sorologia seriada para sífilis.

Alternativa A: INCORRETA. Azitromicina 1 g VO dose única é eficaz contra chancroide e algumas outras bactérias, mas não trata a sífilis. Neste paciente, com aspecto clássico de chancro sifilítico e VDRL possivelmente falso-negativo na fase primária, deixar de tratar sífilis seria um erro. Portanto azitromicina isolada é insuficiente no manejo sindrômico.

Alternativa B: INCORRETA. Ceftriaxona 250 mg IM dose única também é uma opção eficaz para chancroide (e para gonorreia), mas não é tratamento para sífilis. Assim como no item A, usar apenas ceftriaxona deixaria o Treponema sem tratamento, o que não é aceitável no manejo sindrômico quando há forte suspeita clínica de sífilis primária.

Alternativa C: INCORRETA. Penicilina benzatina 2,4 milhões U IM dose única é o tratamento de escolha para sífilis primária e deve ser usado aqui, mas isoladamente não cobre chancroide. Na abordagem sindrômica, quando a etiologia não está confirmada e há possibilidade de outras causas bacterianas da úlcera, recomenda-se cobertura adicional para chancroide, por isso somente penicilina não é a melhor conduta imediata.

Alternativa D: CORRETA. Penicilina benzatina 2,4 milhões U IM dose única mais Azitromicina 1 g VO dose única cobre as duas principais causas bacterianas que costumam entrar no diagnóstico diferencial (sífilis e chancroide) na abordagem sindrômica. Essa combinação trata o Treponema pallidum e também o Haemophilus ducreyi (além de outras possíveis bactérias sensíveis à azitromicina), evitando atrasos terapêuticos enquanto se aguardam resultados ou se confirma a etiologia.

Resposta: Alternativa D