Dica do autor: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) obstrutiva é caracterizada por hipertrofia assimétrica do septo e por um fenômeno dinâmico de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VS). O pulo do gato é reconhecer que o sopro sistólico em CMH não é um sopro valvar tradicional fixo, mas sim dinâmico: a síntese é feita pela aproximação sistólica anterior da cúspide mitral (SAM) ao septo hipertrofiado, que cria um gradiente subaórtico e muitas vezes produz insuficiência mitral funcional dirigida para o ápice. Clinicamente o sopro aumenta quando o volume ventricular diminui (ex.: manobra de Valsalva, em pé) e diminui quando o pós-carga aumenta ou a freqüência cardíaca cai. No manejo, betabloqueadores são a primeira linha porque retardam a frequência, aumentam o tempo de ejeção diastólica e reduzem a força de contração, diminuindo o gradiente e melhorando os sintomas de intolerância ao esforço. Quando refratários ou contraindicados, verapamil (bloqueador de canal de cálcio) ou disopiramida podem ser alternativas; em casos severos e sintomáticos persistentes, redução septal (miectomia cirúrgica ou ablação septal alcoólica) é considerada. Atenção: vasodilatadores, nitratos e diuréticos em excesso podem piorar a obstrução e agravar a queda de débito.

Alternativa A: INCORRETA. Regurgitação mitral pode coexistir na CMH, mas o sopro descrito (paraesternal esquerdo com irradiação ao ápice e caráter sistólico) na CMH obstrutiva tem como causa principal a obstrução dinâmica da via de saída por SAM do folheto mitral sobre o septo, não uma insuficiência mitral primária. Além disso, o tratamento exclusivo com diuréticos não corrige o mecanismo e pode piorar a obstrução ao reduzir o volume intravascular e aumentar o gradiente.

Alternativa B: INCORRETA. A regurgitação tricúspide não explica um sopro com epicentro paraesternal esquerdo e irradiação para o ápice — isso é típico de derivação mitral/LVOT. Diurético para regurgitação tricúspide isolada não se aplica ao quadro apresentado; além disso, na CMH obstrutiva diurético em excesso pode agravar sintomas.

Alternativa C: INCORRETA. Comunicação interventricular (CIV) gera sopro holossistólico intenso frequentemente no foco paraesternal esquerdo, mas com características hemodinâmicas e repercussões distintas, e nitratos não são tratamento da CIV. Além disso, o quadro de CMH com limitação ao exercício e sopro dinâmico orienta para LVOT obstrutiva e não para CIV.

Alternativa D: INCORRETA. Estenose mitral causa sopro diastólico em rumble e sintomas de congestão pulmonar; o uso de digital é obsoleto e inadequado nesse contexto. O perfil clínico e o tipo de sopro descrito não são compatíveis com valva mitral estenótica.

Alternativa E: CORRETA. A descrição clássica aponta para obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo por SAM associado à CMH. O manejo inicial de rotina para reduzir sintomas e gradiente é farmacológico: betabloqueadores para diminuir frequência e contratilidade, melhorar o enchimento e reduzir o gradiente dinâmico. Nos pacientes sintomáticos refratários, considerar alternativas farmacológicas ou intervenções para redução septal.

Resposta: Alternativa E