Nível de dificuldade: Difícil
Dica do professor: Meningites e encefalites de etiologia infecciosa podem ser causadas por grande número de agentes e ter curso variável. Destaca-se a meningite bacteriana aguda, que exige pronto manejo clínico para minimizar sua alta morbimortalidade. As encefalites se diferenciam das meningites por caracterizarem alteração funcional do sistema nervoso central, isto é: alterações do nível de consciência; alterações cognitivas tais como mudança de comportamento ou de personalidade; distúrbios no movimento ou na fala; déficits motores ou sensitivos. As encefalites são geralmente de etiologia viral e devem ser suspeitadas na presença de febre com alterações neurológicas e/ou cognitivas agudas, em especial se houver pródromos virais recentes. A encefalite viral mais proeminente é aquela causada pelo HSV, dada sua rica apresentação clínica (amnésia, confusão mental, alteração de personalidade, alucinações), sua elevada morbimortalidade e o seu potencial de tratamento específico. O HSV-1 está mais comumente associado às encefalites. O HSV-2, mais do que o HSV-1, também está associado à meningite recorrente de Mollaret, apesar de essa enfermidade também ter por vezes origem não-infecciosa, como cistos intracranianos. Todas (exceto cistos) podem ser tratadas com aciclovir. A investigação especifica deve ocorrer de forma direcionada com tomografia computadorizada e avaliação do líquor para identificação da localização e extensão da doença bem como do agente etiológico presente. O tratamento deve ser empírico não atrasando em decorrência da espera pela confirmação etiológica. Nas meningites com líquor de características virais e bacterioscopia negativa, antibióticos podem ser considerados em pacientes idosos, imunocomprometidos ou que tenham recebido antibioticoterapia previamente à punção lombar. Há variação importante nos achados do LCR em meningites bacterianas, e dada sua morbimortalidade, deve-se manter alto nível de suspeição para etiologia bacteriana. A suspensão poderá ser avaliada nos dias subseqüentes, conforme a evolução clínica do paciente e o resultado das culturas. Dada a elevada morbidade (epilepsia e seqüelas neuropsiquiátricas) e mortalidade da encefalite por HSV, mesmo com terapia precoce com aciclovir; e uma vez que há melhora significativa do prognóstico com o tratamento precoce, sempre deverá ser iniciado Aciclovir 10mg/Kg IV 8/8h em pacientes com encefalite sem outra justificativa, e mantido até que haja exclusão desse diagnóstico pelo PCR do líquor (que tem alta sensibilidade). Na suspeita bacteriana a rapidez no início de antibioticoterapia empírica está relacionada a melhor prognóstico. O espectro da antibioticoterapia empírica leva em conta os agentes mais prováveis, os quais dependem de características do paciente: idade, estado imune, hospitalizado ou não, presença ou ausência de dispositivos associados ou de comunicação do SNC com o meio externo. Os antibióticos utilizados devem ser bactericidas e possuir boa penetração através da barreira hematoencefálica. O tempo usual poderá ser prolongado na presença de complicações, ou em casos de resposta clínica lenta. Neste caso, o antipsicótico não deve ser negligenciado para alívio dos sintomas comportamentais de agitação e agressividade.
Resposta correta: Letra E