Dica do autor: O quadro descreve um paciente jovem com sinais sistêmicos crônicos (febre vespertina, perda ponderal progressiva, hepatoesplenomegalia) e manifestações cutâneas disseminadas, além de pancitopenia. Em pessoas com imunossupressão, especialmente com histórico de abandono de terapia antirretroviral e profilaxia, a presença dessas alterações sugere uma infecção fúngica sistêmica capaz de invadir medula óssea e produzir lesões mucocutâneas. A histoplasmose disseminada causada por Histoplasma capsulatum é clássica nesse cenário: febre intermitente, astenia, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas papulonodulares que muitas vezes lembram molusco contagioso (pápulas umbilicadas) e pancitopenia por infiltração medular. É comum que radiografia de tórax seja pouco expressiva mesmo na doença disseminada. O diagnóstico é confirmado por exame direto/histopatologia (leveduras intracelulares em macrófagos), cultura ou pesquisa de antígeno (especialmente útil em formas disseminadas). O tratamento inicial nas formas graves costuma ser com anfotericina seguida de itraconazol para manutenção. O pulo do gato é lembrar dessa entidade em pacientes com AIDS mal controlada que apresentam pele, baço aumentado e citopenias; bater o olho e já pensar em histoplasmose disseminada.

Alternativa A: INCORRETA. Esporotricose geralmente cursa com lesões cutâneas nodulares que acompanham os trajetos linfáticos (linfangite nodular) após inoculação traumática, não com quadro sistêmico tão pronunciado (febre vespertina crônica, hepatoesplenomegalia e pancitopenia). A forma disseminada da esporotricose é rara e habitualmente ocorre em pacientes com imunossupressão severa, mas as características clínicas e a distribuição das lesões sugeridas no caso (lesões difusas poupando as costas, aspecto compatível com pápulas umbilicadas) favorecem mais histoplasmose do que esporotricose.

Alternativa B: CORRETA. Histoplasmose disseminada é a hipótese principal: acomete pacientes com imunossupressão por HIV quando há queda importante da imunidade; curso subagudo a crônico com febre, sudorese, perda de peso, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas papulonodulares (frequentemente umbilicadas) e citopenias por infiltração medular. A radiografia de tórax pode ser normal. A identificação de leveduras dentro de macrófagos e/ou antigenúria/antígeno sérico confirma o diagnóstico. Tratamento prontamente indicado por risco de morte sem terapia adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Micobacterioses disseminadas (por exemplo, Mycobacterium avium complex) em pacientes com AIDS também podem causar febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia e citopenias, então entram no diagnóstico diferencial. Contudo, as lesões cutâneas descritas no caso e a tipicidade da apresentação subaguda com pápulas umbilicadas são mais compatíveis com histoplasmose. Além disso, o diagnóstico e o achado característico para micobactérias seriam bacilos álcool-ácido resistentes em hemoculturas/medula ou culturas específicas, não as leveduras intracelulares vistas na histoplasmose.

Alternativa D: INCORRETA. Paracoccidioidomicose costuma afetar pulmões, mucosa oral e pele com ulcerações cavitadas e linfadenopatia em homens adultos; curso crônico e associado a sinais respiratórios e lesões mucosas típicas (lesões em “flor-de-marfim” na boca). Pancitopenia e hepatoesplenomegalia disseminada não são características iniciais ou predominantes como na histoplasmose disseminada. O quadro clínico apresentado aponta mais para uma micose sistêmica distinta, a histoplasmose.

Resposta: Alternativa B