Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) o objetivo é corrigir hipovolemia, interromper a cetogênese com insulina, restaurar eletrólitos (especialmente potássio) e corrigir o distúrbio acidobásico de forma segura. O pulo do gato é entender que a queda da glicemia não significa resolução imediata da CAD: os corpos cetônicos e o ânion gap podem persistir mesmo com glicemia normal ou baixa. Por isso, mantém-se a infusão contínua de insulina intravenosa até que a acidose e a cetonemia/ce tonúria estejam resolvidas (pH >7,3, HCO3- >15mEq/L e fechamento do ânion gap). Quando a glicemia cai para cerca de 200 mg/dL (em DM1 costuma-se usar 200 mg/dL como parâmetro), substitui-se a solução salina por solução glicosada (ex.: glicose 5%) para evitar hipoglicemia e permitir a continuidade da insulina IV para limpar os corpos cetônicos. A reposição de potássio deve ser mantida/ajustada obedecendo às concentrações séricas e à diurese: insulina desloca potássio para o interior celular e pode precipitar hipocalemia. Bicarbonato só nos casos de acidose severa (pH <6,9) e com cautela, pois não melhora desfechos comuns e pode trazer riscos (hipocalemia, pior perfusão periférica).

Alternativa A: INCORRETA. Suspender a insulinoterapia IV nessa fase é erro grave. A glicemia já está baixa, mas isso não quer dizer que a cetose e a acidose estejam resolvidas; interromper a insulina acaba permitindo manutenção da lipólise e cetogênese, retardando a recuperação e podendo causar piora metabólica. Além disso, passar direto para insulina NPH subcutânea não é adequado enquanto a CAD não estiver corrigida e o paciente não estiver hemodinamicamente estável e sem vômitos.

Alternativa B: CORRETA. Manter a infusão de insulina IV continua sendo necessário para resolver a cetonemia/acidose. Ao atingir glicemia próxima de 200 mg/dL, troca-se a SF por solução com glicose (ex.: glicose 5%) para evitar hipoglicemia e permitir que a insulina continue a atuar na redução dos corpos cetônicos. Manter reposição de potássio é mandatório enquanto houver risco de hipocalemia por ação da insulina e diurese — sempre orientado pelos níveis séricos e pela diurese.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar a dose de insulina para 0,2 U/kg/h não é rotineiro e pode precipitar hipoglicemia sem ganho adicional no clearance de corpos cetônicos; a conduta é continuar a taxa prescrita e fornecer glicose na solução de reposição. Liberar dieta durante CAD também é inadequado até que o paciente esteja consciente, sem náuseas/vômitos e acidose corrigida.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar bicarbonato imediatamente não é indicado com pH = 7,13. Reposição de bicarbonato é reservada para acidose severa (pH <6,9) ou em situações específicas (hiperpotassemia grave refratária, choque). O uso inadequado pode causar queda ainda maior do potássio sérico, expansão de volume e outros efeitos prejudiciais.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender a insulinoterapia IV e passar para insulina regular subcutânea em esquema intermitente (4/4h) é arriscado durante CAD; a infusão contínua é necessária até correção da acidose e da cetonemia. Além disso, glicose a 10% não é necessária e não substitui a conduta de manter insulina IV para resolver a cetose.

Resposta: Alternativa B