Dica do autor: Sangramento vaginal pós‑menopausa é sinal de alerta e sempre exige investigação porque, embora muitas vezes seja causado por causas benignas (atrofia endometrial, pólipos), não dá para descartar carcinoma endometrial — ainda mais em paciente com fatores de risco como obesidade, hipertensão e diabetes. O pulo do gato na prática é diferenciar sangramento por atrofia ou lesão focal: o primeiro passo frequentemente é a avaliação com ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial; espessura ≤4 mm tem alto valor preditivo negativo para carcinoma em mulheres com sangramento pós‑menopausa, enquanto espessura aumentada ou imagem focal sugere necessidade de amostragem. A amostragem do endométrio é o exame diagnóstico definitivo: pode ser feita por Pipelle em consultório quando se suspeita de lesão difusa, mas a histeroscopia com biópsia dirigida é o padrão‑ouro quando se quer visualizar e retirar lesões focais (pólipos, massas) e obter fragmentos representativos. Em suma: não se faz cirurgia radical sem diagnóstico histológico; não se usa exame de imagem invasivo para tubas quando o problema é sangramento pós‑menopausa; e procedimentos cervicais cirúrgicos (conização) têm indicação voltada para lesões do colo, não do corpo uterino.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia radical com anexectomia é tratamento demais e sem base: só se indica cirurgia extensa quando há diagnóstico histopatológico compatível com câncer e avaliação pré‑operatória que justifique margem ampliada (por exemplo, carcinoma invasor cervical ou indicação oncológica específica). Na mulher com primeiro episódio de sangramento pós‑menopausa sem diagnóstico, remover todo o útero e anexos de cara é exagero, agrava riscos cirúrgicos (a paciente é obesa e diabética) e foge ao princípio de confirmar diagnóstico antes do tratamento definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. Pan‑histerectomia com linfadenectomia também é uma conduta oncológica que pressupõe confirmação de câncer endometrial e estadiamento cirúrgico. Linfadenectomia não é exame de triagem e não se indica sem biópsia prévia e avaliação do subtipo, grau e extensão tumoral. Além disso, tratamento cirúrgico amplo aumenta morbidade, especialmente em paciente com comorbidades cardiovasculares e metabólicas.

Alternativa C: CORRETA. Histeroscopia com biópsia de endométrio é a melhor conduta inicial neste caso: permite inspeção direta da cavidade uterina, identificação de lesões focais (pólipos, massas) e coleta dirigida de material para histologia. Em mulheres pós‑menopausa com sangramento e fatores de risco para neoplasia endometrial, a histeroscopia aumenta a sensibilidade diagnóstica em comparação com amostragem cega e evita falsos negativos. É o caminho lógico antes de qualquer intervenção terapêutica definitiva.

Alternativa D: INCORRETA. Conização com pontos de Sturmdorf é um procedimento cervicais indicado para lesões do canal cervical/colo (displasia cervical, microinvasão selecionada), não para investigar sangramento procedente do corpo uterino. Fazer conização esperando diagnosticar um carcinoma endometrial é direcionamento errado do procedimento e não resolveria suspeita de lesão endometrial.

Alternativa E: INCORRETA. Histerossalpingografia é exame radiológico para avaliar permeabilidade tubária em investigação de infertilidade; envolve contraste iodado e não serve para avaliar sangramento pós‑menopausa nem para diagnóstico de lesões endometriais ou uterinas. Não é útil nem indicada nesse contexto.

Resposta: Alternativa C