Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o perfil clínico: hipertensão crônica com evidências de lesão que já alterou o coração (hipertrofia ventricular esquerda e padrão de relaxamento diastólico) e presença de bloqueio átrio-ventricular de 1º grau. Nesses casos a escolha do anti-hipertensivo busca não apenas reduzir a pressão arterial, mas também regressão da hipertrofia, melhora da função diastólica e mínima interferência na condução atrioventricular e nas vias aéreas, dada a asma do paciente. Inibidores da enzima conversora (IECA) reduzem pós-carga, têm efeito regressivo sobre a hipertrofia ventricular e melhoram a remodelação ventricular com benefício na função diastólica; além disso, não agravam broncoespasmo nem aumentam risco de bloqueio AV. Já agentes que deprimem a condução AV ou provocam broncoconstrição devem ser evitados aqui. Resumindo: bater o olho e saber que, com LVH e disfunção diastólica, o IECA é a opção de primeira linha, salvo contraindicações.

Alternativa A: CORRETA. Enalapril é um IECA que reduz pós-carga e tem efeito antifibrótico e de regressão da hipertrofia ventricular esquerda, o que melhora a complacência e pode beneficiar a função diastólica. Não provoca broncoconstrição (portanto compatível com asma) e não tende a agravar bloqueio AV de 1º grau. Em pacientes com hipertensão sistêmica e lesão orgânica já instalada (hipertrofia, alterações ecocardiográficas), IECA é escolha preferencial pela proteção cardíaca e vascular.

Alternativa B: INCORRETA. Reserpina é uma droga antiga que depleta monoaminas e tem efeitos colaterais centrais e pós-colinérgicos importantes (depressão, bradicardia, sintomas extrapiramidais em alguns casos). Não é mais utilizada como primeira linha. Além disso, tem pouco benefício específico sobre regressão de hipertrofia e não é indicada em paciente com perfil de risco e com terapias melhores disponíveis.

Alternativa C: INCORRETA. Verapamil é um bloqueador dos canais de cálcio não-dihidropiridínico que diminui condução AV e tem efeito inotrópico negativo. Neste paciente, que já apresenta BAV de 1º grau, verapamil pode agravar a condução e progredir para bloqueios mais avançados. Embora bloqueadores de canal de cálcio possam ajudar na hipertensão e às vezes na disfunção diastólica, a presença do bloqueio AV torna verapamil uma escolha inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Hidralazina é um vasodilatador arterial direto que reduz pós-carga, mas costuma provocar taquicardia reflexa e retenção hídrica, sendo usada mais em combinações específicas (p.ex. com nitrato em insuficiência cardíaca refratária ou em gestação quando IECA contraindicados). Não tem benefício comprovado para regressão de hipertrofia como os IECA e não é preferível como monoterapia inicial para este paciente com LVH e disfunção diastólica.

Alternativa E: INCORRETA. Propranolol é um betabloqueador não seletivo que pode piorar broncoespasmo em asmáticos — portanto contraindicado ou, no mínimo, de alto risco. Além disso, betabloqueadores podem agravar um bloqueio AV já presente. Embora betabloqueadores seletivos possam ter papel em algumas situações, o propranolol não é adequado neste paciente.

Resposta: Alternativa A