Dica do autor: O pulo do gato aqui é a anatomia e a topografia: a úlcera duodenal mais perigosa é a do bulbo, especialmente a posterior. A artéria gastroduodenal passa bem atrás da primeira porção do duodeno e dá ramos importantes para o pâncreas e para a curvatura maior do estômago. Quando uma úlcera perfura ou erode a parede posterior do bulbo duodenal ela pode arrancar a parede dessa artéria, causando hemorragia arterial maciça, com hematêmese e instabilidade hemodinâmica. Bater o olho e saber que hemorragia de úlcera duodenal posterior = gastroduodenal facilita muito na hora da prova e na prática clínica. Fique ligado também que, na prática, o manejo inicial é endoscópico (hemostasia local), com possibilidade de embolização ou ligadura cirúrgica da gastroduodenal se o sangramento não ceder.

Alternativa A: INCORRETA. A gastroepiplóica direita (gastroepiploica direita) é ramo da gastroduodenal e corre ao longo da grande curvatura do estômago; sua topografia não a coloca em contato direto com a parede posterior do bulbo duodenal. Ulcerações na grande curvatura podem, em teoria, envolver esse vaso, mas na clássica hemorragia maciça de úlcera duodenal posterior o culpado é a artéria gastroduodenal e não o ramo gastroepiploico direito.

Alternativa B: INCORRETA. A gástrica esquerda irriga a pequena curvatura e a região do piloro/proximal do estômago pela pequena curvatura e esôfago distal; úlceras pépticas que comprometam a gástrica esquerda costumam ser úlceras gástricas na pequena curvatura, não úlceras duodenais. Portanto, não é o vaso classicamente erodido por grandes hemorragias de úlcera duodenal posterior.

Alternativa C: INCORRETA. As pancreatoduodenais (superior e inferior) são ramos que vascularizam pâncreas e porção do duodeno e podem, em teoria, estar envolvidas em lesões profundas. Porém, o vaso que corre imediatamente posterior ao bulbo e que é classicamente erodido em grandes sangramentos é o tronco da artéria gastroduodenal. Em provas e na cirurgia, a referência anatômica é gastroduodenal como responsável pela hemorragia maciça do bulbo posterior.

Alternativa D: INCORRETA. A gástrica direita é ramo da hepática comum/propria e irriga a pequena curvatura do estômago; sua posição não é favorável para ser erodida por uma úlcera do bulbo duodenal. Assim, não é a artéria tipicamente envolvida nesses grandes sangramentos.

Alternativa E: CORRETA. A artéria gastroduodenal passa posterior ao bulbo duodenal e dá origem a ramos pancreatoduodenais e ao gastroepiploico direito. É o vaso clássico erodido em úlcera duodenal posterior que causa hemorragia arterial maciça. Na prática, lembrar dessa relação anatômica ajuda a direcionar condutas (endoscopia de urgência, controle endoscópico, embolização ou, se necessário, ligadura cirúrgica da gastroduodenal).

Resposta: Alternativa E