Dica do autor: Na escolha do método contraceptivo o pulo do gato é casar eficácia, segurança e preferência reprodutiva do paciente. Em mulher jovem, não fumante e sem fatores de risco tromboembólico identificáveis, o anticoncepcional hormonal combinado (AHC) continua sendo uma opção segura e eficaz mesmo na presença de obesidade leve a moderada (IMC entre 30–39 kg/m2). O IMC isolado aumenta o risco de tromboembolismo venoso, mas não proíbe o uso de AHC; exige, isso sim, avaliação completa de história pessoal e familiar de TVP/TEP, enxaqueca com aura, tabagismo e outras comorbidades. Uterus bicorno é uma anomalia uterina que pode complicar a acomodação de um dispositivo intrauterino — maior risco de malposição ou expulsão — sem ser, na maioria dos casos, uma contraindicação absoluta, mas merece atenção. Diafragma depende de ajuste anatômico: ganho de peso pós-parto e mudanças na pelve podem diminuir sua eficácia se não for reavaliado e refitado. Laqueadura é método definitivo: exige discussão cuidadosa e geralmente não é primeira opção em mulher jovem que pode desejar gravidez futura. O levonorgestrel intrauterino (IUS) é uma excelente alternativa reversível e muito eficaz, inclusive em obesas, por reduzir sangramento e ter baixa influência farmacocinética sistêmica; ainda assim, na presença de malformação uterina, sua colocação pode ser mais técnica e com maior chance de insucesso. No fim das contas, para esta paciente, que tem ciclos regulares, pressão normal, sem sinais clínicos de risco trombótico e quer método reversível, o AHC é uma opção justificável, desde que sejam feitos acolhimento, avaliação de riscos e orientação sobre sinais de alarme.

Alternativa A: INCORRETA. O DIU de cobre é altamente eficaz, mas tem duas ressalvas importantes aqui: a presença de útero bicorno aumenta a probabilidade de malposição, má acomodação ou expulsão do dispositivo, e a paciente está com ganho de peso importante e alterações pós-parto que podem complicar a inserção. Além disso, o DIU de cobre pode aumentar o fluxo menstrual; se a paciente apresentar sangramento aumentado, pode não ser bem tolerado. Não é totalmente proibido, mas não é a melhor escolha inicial sem avaliação detalhada da anatomia uterina por imagem e discussão prévia.

Alternativa B: INCORRETA. Manter o diafragma não é recomendado como primeira opção nesta situação. O dispositivo exige ajuste adequado para assegurar eficácia e esse ajuste pode se perder com ganho de peso e alterações pós-parto. Além disso, a eficácia típica do diafragma é menor que a de métodos hormonais ou intrauterinos e depende de uso correto e consistente, o que o torna menos atraente quando há opções mais eficazes e igualmente reversíveis.

Alternativa C: INCORRETA. A laqueadura tubária é um método permanente e deve ser oferecida com cautela em mulheres jovens; exige consentimento informado e discussão sobre desejo reprodutivo futuro. Para uma paciente de 25 anos e apenas uma gestação prévia, a recomendação é evitar esterilização como primeira escolha, salvo desejo expresso e reflexão adequada, o que não foi descrito no enunciado.

Alternativa D: CORRETA. O uso de anticoncepcional hormonal combinado é apropriado nesta paciente: ela é jovem, não fumante, com pressão arterial normal e sem história pessoal ou familiar sugerida de trombose ou enxaqueca com aura. O IMC de 31 kg/m2, isoladamente, não contraindica o AHC, mas pede aconselhamento sobre o pequeno aumento relativo do risco tromboembólico e vigilância clínica. O AHC oferece alta eficácia, regulação do ciclo e perfil reversível, sendo uma opção válida desde que se faça rastreio de fatores de risco e se oriente sobre sinais de alerta (dor torácica, falta de ar, dor de membro, cefaleia súbita e intensa, alterações visuais).

Alternativa E: INCORRETA. O endoceptivo (sistema intrauterino de levonorgestrel) é uma alternativa eficaz e muitas vezes preferível para mulheres que querem reduzir sangramento e evitar exposição estrogênica. Porém, em útero bicorno a acomodação pode ser problemática, com risco aumentado de posição inadequada ou expulsão; além disso, a questão enfatiza ganho de peso progressivo e uso atual de diafragma, o que orienta para uma escolha sistêmica e de fácil início — características do AHC. Assim, apesar de o IUS ser uma boa opção em muitos casos, não é a melhor resposta para este enunciado específico.

Resposta: Alternativa D