Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer que nem toda paciente com sintomas miccionais e piúria tem infecção de bexiga por bactérias entéricas cultiváveis na urocultura. Quando o quadro clínico mostra disúria, urgência e dor suprapúbica com piúria ao sedimento, mas a urocultura é negativa e a paciente não respondeu a nitrofurantoína, a hipótese de uretrite por patógenos não detectáveis em cultura rotineira (principalmente Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae) sobe para o topo. Esses microrganismos podem causar “pyuria estéril”: leucócitos na urina sem crescimento bacteriano em meios comuns, nitrito frequentemente negativo (não reduzem nitrato), e não melhoram com antimicrobianos que atuam contra as enterobactérias. O diagnóstico correto exige buscas dirigidas — idealmente NAAT em primeiro jato de urina ou swab uretral/cervical — e o tratamento deve ser dirigido ao agente identificado, com atendimento concomitante do(a) parceiro(a) e precauções na gestação. Fique ligado: na gestante é preciso agir rápido e com drogas seguras, porque a exposição fetal e o risco de complicações obstétricas impõem manejo adequado.

Alternativa A: INCORRETA. A cistite aguda típica por Escherichia coli e outros enterobactérias costuma apresentar urocultura positiva com contagem significativa de UFC e, muitas vezes, melhora com antimicrobiano apropriado como nitrofurantoína. Além disso, nitrito pode estar positivo quando há bactérias redutoras de nitrato. No caso apresentado há urocultura sem crescimento e falta de resposta à nitrofurantoína, o que afasta a cistite bacteriana simples como diagnóstico mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Nefrolitíase costuma cursar com dor lombar ou em cólica renal intensa irradiando para virilha, hematuria macroscópica ou microscópica destacada e, frequentemente, sem piúria isolada ou sintomas predominantes de disúria e urgência. A urocultura geralmente é negativa a não ser que haja infecção associada. O quadro clínico descrito é mais de trato inferior e inespecífico para cálculo renal, então essa hipótese fica menos provável.

Alternativa C: INCORRETA. Pielonefrite manifesta-se com sinais sistêmicos (febre, calafrios), dor em flanco, defesa ou sensibilidade no ângulo costovertebral e geralmente urocultura positiva. A paciente está afebril, sem sinais sistêmicos relevantes e com urocultura negativa, portanto o quadro não é compatível com pielonefrite aguda.

Alternativa D: CORRETA. Uretrites por gonococo ou clamídia frequentemente provocam disúria, urgência e dor suprapúbica com piúria no sedimento, mas podem apresentar urocultura negativa em meios de rotina — o clássico “pyuria estéril”. Esses agentes não reduzem nitrato, justificando nitrito negativo, e não são adequadamente cobertos por nitrofurantoína, explicando a falta de resposta ao tratamento inicial. Para confirmar, prioriza-se NAAT em primeiro jato de urina ou swab uretral/cervical; o manejo inclui terapia específica para o agente identificado e tratamento de contatos. Bater o olho no conjunto (sintomas, piúria e urocultura negativa + falha terapêutica) e saber que isso aponta para uretrite é o que faz a diferença.

Resposta: Alternativa D