Dica do autor: Quando a gestante apresenta IgM reagente e IgG reagente para toxoplasmose o grande desafio é distinguir infecção aguda (recente) de infecção antiga com persistência de IgM falso-positiva. O teste de avidez da IgG é a ferramenta-chave: avidez baixa sugere infecção recente (geralmente nos últimos 3–4 meses) e avidez alta afasta infecção adquirida na gestação precoce. Essa diferenciação é crucial porque o manejo muda: na suspeita de infecção materna recente inicia-se profilaxia para reduzir a transmissão fetal (espiramicina quando não há evidência de acometimento fetal), enquanto se houver confirmação de infecção fetal ou em situações específicas passa-se a esquemas com pirimetamina–sulfadiazina + ácido folínico (com precauções e após janela gestacional adequada). Sobre a urocultura: cultura com Escherichia coli > 100.000 UFC/ml em gestante caracteriza bacteriúria assintomática e deve ser tratada para prevenir pielonefrite e complicações obstétricas. Antibióticos seguros e eficazes na gestação incluem nitrofurantoína (evitar no momento do parto) e cefalosporinas orais; amoxicilina tem uso possível, mas resistência de E. coli é frequente, então escolha dirigida ao antibiograma é o pulo do gato. No fim das contas, o passo inicial certo aqui é pedir avidez para clarificar a cronologia da toxoplasmose e tratar a bacteriúria documentada com antibiótico apropriado para gestação.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar espiramicina e transferir paciente para pré-natal de alto risco por toxoplasmose. Prescrever amoxicilina por conta da urocultura positiva. Essa opção erra em dois pontos: não dá prioridade ao teste de avidez para diferenciar infecção recente de antiga — sem isso não se justifica transferir automaticamente para alto risco nem assumir infecção aguda. Transferência para pré-natal de alto risco só é avaliada caso haja confirmação de infecção materna recente com risco fetal ou comprovação de acometimento fetal. Além disso, amoxicilina frequentemente não é a melhor escolha empírica para E. coli por taxas de resistência; é preferível optar por nitrofurantoína ou cefalexina, ou orientar conforme antibiograma.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar teste de avidez de IgG e iniciar espiramicina de imediato. Solicitar nova urocultura por se tratar de provável contaminação da amostra de urina. Aqui a solicitação do teste de avidez é correta, mas a atitude de repetir a urocultura por suposta contaminação está errada: culturas com E. coli > 100.000 UFC/ml são diagnóstico de bacteriúria verdadeira, não de contaminação. Além disso, iniciar espiramicina empiricamente para toda IgM positiva não é mandatório: o ideal é ordenar avidez para orientar a conduta; muitos serviços aguardam o resultado da avidez para decidir iniciar ou não a espiramicina, salvo se houver forte suspeita clínica ou impossibilidade de seguimento. Portanto a alternativa mistura acertos e erros que a tornam inadequada.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar espiramicina e encaminhar paciente ao infectologista por diagnóstico de toxoplasmose. Prescrever nitrofurantoína por conta da urocultura positiva. O problema aqui é afirmar ter "diagnóstico de toxoplasmose" e já encaminhar como tal: com IgM e IgG reagentes o diagnóstico de infecção materna aguda não está fechado sem avidez (ou outros testes confirmatórios). Encaminhar para infectologista e prescrever nitrofurantoína são ações parciais: a nitrofurantoína está OK para tratar a bacteriúria, mas classificar como diagnóstico fechado e tratar imediata e rotineiramente com espiramicina sem aguardar ou solicitar avidez não segue a abordagem mais criteriosa. Ademais, o seguimento pode ser feito no pré-natal com apoio especializado quando necessário, sem encaminhar de cara todos os casos.

Alternativa D: CORRETA. Solicitar teste de avidez de IgG e prescrever nitrofurantoína por conta da urocultura positiva. Essa é a conduta mais adequada: pedir avidez para distinguir infecção recente de antiga antes de rotular e tratar toxoplasmose; enquanto isso, tratar a bacteriúria assintomática confirmada para evitar complicações, usando um antimicrobiano seguro na gestação como a nitrofurantoína (especialmente no 1º e 2º trimestres). A combinação responde aos dois problemas de forma racional e alinhada à prática obstétrica.

Alternativa E: INCORRETA. Considerar toxoplasmose adquirida antes da gestação. Prescrever cefalexina por conta da urocultura positiva. Não se pode presumir que a infecção ocorreu antes da gestação apenas com IgM e IgG reagentes; é exatamente para isso que se solicita o teste de avidez. A cefalexina é uma opção válida para bacteriúria, mas a conclusão sobre a cronologia da toxoplasmose sem avidez é precipitada e inadequada.

Resposta: Alternativa D