Dica do autor: Sangramento vaginal no terceiro trimestre pede sempre raciocínio rápido e “bater o olho”: cor do sangue, presença/ausência de dor, tônus uterino e estado fetal são pistas fundamentais. Sangramento vermelho vivo, indolor e recorrente orienta para placenta prévia — a placenta está implantada parcial ou totalmente sobre o segmento uterino inferior, próximo ao orifício interno do colo, e a dilatação ou pequenos traumas do segmento provocam hemorragias intermitentes. O útero costuma estar flácido, sem dor ou contratilidade aumentada, e o toque/espéculo frequentemente mostra colo fechado com sangue saindo pelo orifício externo. Já o descolamento prematuro (DPP) costuma ser doloroso, com útero tenso/tetânico, dor abdominal intensa, e risco de sofrimento fetal; hemorragia costuma ser mais escura e acompanhada de sinais maternos e fetais de gravidade. Lesões cervicais sangram, mas geralmente é possível visualizar a lesão no especular; vasa prévia (associada a implantação velamentosa do cordão ou placenta velada/bilobada) costuma causar sangramento fetal com alteração do padrão cardiotocográfico (bradicardia) logo após a rotura de membranas. No fim das contas, o pulo do gato é correlacionar cor e intensidade do sangramento com dor, tônus uterino e BCF.

Alternativa A: CORRETA. Placenta prévia classifica-se por localização da placenta em relação ao orifício interno; clinicamente fornece sangramento vermelho vivo, indolor, geralmente intermitente e recorrente, com tônus uterino normal e BCF preservados até que ocorra hemorragia severa. Especular mostra colo fechado com sangue pelo orifício externo. A apresentação fetal pode estar alta (placenta ocupando segmento inferior impede o encaixe). Todos esses achados casam com o quadro descrito: quarto episódio de sangramento, indolor, sangue rutilante, colo fechado e tônus uterino normal.

Alternativa B: INCORRETA. Laceração de colo causa sangramento que pode ser importante, mas costuma haver história de trauma obstétrico (parto instrumental, sexo, exame recente) ou visualização direta da laceração no espéculo. O sangramento pode ser vermelho vivo, porém costuma ser localizado e não costuma provocar episódios recorrentes intermitentes ao longo da gestação como placenta prévia. Além disso, a presença de múltiplos episódios ao longo da gestação e a apresentação alta do polo fetal favorecem placenta prévia.

Alternativa C: INCORRETA. Placenta bilobada (ou bilobada) pode gerar sangramento por rotura de vasos entre os lobos, especialmente quando há membranas rotas ou tração, e é associada ao risco de vasa prévia se os vasos percorrem as membranas. Contudo, o quadro clássico de placenta bilobada isolada não explica episódios intermitentes tão característicos nem a apresentação alta com colo fechado sem sinais adicionais; além disso, sangramento por lesão de vasos fetais costuma trazer alterações fetais (BCF comprometido) se houver perda fetal significativa.

Alternativa D: INCORRETA. Inserção velamentosa do cordão por si só não é um diagnóstico comum apenas por sangramento vaginal. O maior risco clínico associado é a vasa prévia, quando vasos fetais não protegidos ficam sobre o orifício interno e, ao romper membranas, sangram causando sofrimento fetal agudo (sangue fetal e bradicardia fetal). No caso apresentado o BCF está normal e o sangramento é indolor e materno (vermelho rutilante), favorecendo placenta prévia e não perda fetal aguda por vasa prévia/cordão velamentoso.

Alternativa E: INCORRETA. Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPP) costuma ser doloroso, com dor abdominal intensa, útero endurecido (hipertônico/tetânico), e frequentemente sinais de sofrimento fetal e instabilidade materna dependendo da extensão. O sangramento pode variar e às vezes ser escuro ou oculto. No enunciado, a ausência de dor, o tônus uterino normal e o BCF preservado tornam o DPP muito improvável.

Resposta: Alternativa A