Dica do autor: O que a radiografia está mostrando é o clássico sinal de ar subdiafragmático em crescente — o ar livre na cavidade peritoneal tende a subir e fica em contato com a face inferior do diafragma quando o paciente está em ortostatismo. Quando esse ar fica confinado na loja hepática e forma nível líquido, passe a pensar em coleção supurada na região subfrênica (abscesso subfrênico) ou em perfuração recente de víscera oca com formação de coleção localizada. A irritação diafragmática explica o diafragma direito elevado, as atelectasias basais e o pequeno derrame pleural direito: a inflamação peritoneal sobe e provoca reflexo pleuro-diafragmático. Na prática, bater o olho numa radiografia de tórax em PA ortostática e ver ar em crescente sob o diafragma direito com nível líquido já coloca perfuração de víscera oca complicada com abscesso subfrênico como hipótese principal — especialmente quando há sinais de coletor subfrênico (elevação diafragmática, efusão pleural e atelectasia basal).

Alternativa A: INCORRETA. Infarto enteromesentérico causa quadro isquêmico intestinal e, na imagem, pode mostrar íleo, espessamento de alças, pneumatosis intestinal ou gás venoso portal em casos avançados. Não é característico produzir ar subdiafragmático em crescente nem nível na loja hepática com elevação do diafragma — esses achados remetem a perfuração de víscera oca e coleção subfrênica, não a isquemia mesentérica.

Alternativa B: INCORRETA. Megacólon tóxico apresenta dilatação colônica maciça com perda de haustra e sinais de íleo paralítico, risco de perfuração cecal e pneumoperitônio se houver ruptura. Entretanto, as radiografias típicas mostram grande dilatação do cólon, não o ar subdiafragmático em crescente com nível na loja hepática associado a sinais de coleção subfrênica. A distribuição dos achados e o contexto clínico são distintos.

Alternativa C: INCORRETA. Diverticulite complicada pode evoluir para perfuração e abscesso, mas tipicamente o foco é no quadrante inferior esquerdo (sigmoide) e as coleções costumam ficar pericólicas ou pélvicas. Um abscesso subfrênico direito com nível na loja hepática sugere lesão ou perfuração mais alta (por exemplo, úlcera perfurada, perfuração duodenal anterior ou coleção pós-operatória). Portanto, apesar de diverticulite poder complicar com perfuração, o padrão radiológico descrito não é o mais compatível.

Alternativa D: CORRETA. Perfuração de víscera oca com abscesso subfrênico explica diretamente todos os achados: ar livre sobe e forma o subdiafragmático em crescente; se houver coleção supurada na loja hepática (ou entre fígado e diafragma) aparece nível líquido; a irritação diafragmática eleva o hemidiafragma direito, provoca atelectasias basais e pequena efusão pleural direita. Causas típicas incluem perfuração de úlcera péptica anterior, perfuração duodenal, complicação pós-operatória ou perfuração intra-abdominal localizada que evoluiu para abscesso subfrênico.

Alternativa E: INCORRETA. Pancreatite aguda necro-hemorrágica costuma produzir dor epigástrica intensa, ileoparésia local e coleções peripancreáticas; radiograficamente são comuns alças sentinela e derrame pleural (mais à esquerda), mas não é típica a presença de ar subdiafragmático em crescente com nível na loja hepática sugerindo abscesso subfrênico. Só haveria ar livre se tivesse ocorrido perfuração intestinal concomitante ou infecção gasosa das necroses — situação diferente do quadro descrito.

Resposta: Alternativa D