Dica do autor: Em idoso que teve trauma craniano mesmo leve, o pulo do gato é sempre pensar em hematoma subdural crônico. Com o envelhecimento cerebral há atrofia, o espaço subdural aumenta e as veias pontefis ficam estiradas — um sangramento venoso discreto pode acumular lentamente ao longo de dias a semanas. Clinicamente, a evolução é subaguda: cefaleia progressiva, alteração do nível de consciência e déficits focais que vão aparecendo aos trancos. Quando a coleção comprime o mesencéfalo e o uncus, surge sinal de compressão do III par (midríase ipsilateral e reflexo fotomotor abolido) e hemiparesia contralateral por deslocamento hemisférico. No TC de crânio o hematoma subdural costuma ser em crescente (crescent-shaped), atravessa suturas e, quando crônico, pode ficar hipodenso ou isodenso. O manejo vai da drenagem por buraco de chave a craniotomia em casos com importante efeito de massa, sempre tratando pressão intracraniana e fatores predisponentes.

Alternativa A: INCORRETA. Abscesso cerebral costuma apresentar febre, quadro infeccioso ou foco primário (sinusite, otite, endocardite, infecção hematogênica) e evolução subaguda com sinais focais e às vezes crise convulsiva. Na imagem aparece geralmente lesão com realce em anel e edema circundante. Aqui temos história clássica pós-trauma em idoso com sinais de efeito de massa e midríase ipsilateral — cenário muito mais compatível com hematoma subdural crônico do que com abscesso, que costuma cursar com febre e sinais inflamatórios.

Alternativa B: INCORRETA. Trombose de seio venoso cerebral provoca cefaleia intensa, papiledema, crises convulsivas e déficits neurológicos que podem ser variados; é mais frequente em pacientes jovens com fatores de hipercoagulabilidade, puerpério, uso de anticoncepcionais, infecções cervicais, etc. A anisocoria com midríase ipsilateral e o contexto de trauma remoto em idoso são achados que não casam tão bem com TVS. Além disso, a história temporal — trauma 25 dias antes e piora progressiva — é típica de subdural crônico.

Alternativa C: INCORRETA. Hematoma extradural (epidural) é tipicamente arterial (lesão da artéria meníngea média), costuma ser agudo, com quadro mais fulminante e aparência lentiforme (biconvexa) no TC; raramente evolui de forma crônica como o subdural. Além disso o hematoma epidural geralmente não atravessa suturas e costuma associar-se a fratura de crânio. O quadro do caso, com evolução subaguda em idoso e sinais de compressão progressiva, favorece subdural crônico, não epidural crônico.

Alternativa D: CORRETA. Hematoma subdural crônico encaixa certinho com o quadro: trauma prévio remoto, idoso (cérebro atrófico), evolução insidiosa com cefaleia seguida de rebaixamento do nível de consciência e sinais focais (hemiparesia contralateral). A anisocoria com midríase e reflexo fotomotor abolido do lado direito indica compressão do III par por herniação uncal do mesmo lado do hematoma (direito), compatível com efeito de massa subdural. O diagnóstico é confirmado por TC de crânio (coleção em crescente, podendo ser hipodensa quando crônica) e o tratamento é geralmente cirúrgico.

Alternativa E: INCORRETA. Dissecção traumática de carótida costuma causar isquemia cerebral (AVC) com déficit focal e dor cervical/cefálica, e frequentemente síndrome de Horner (ptose, miose, anidrose) — ou seja, pupila contraída, não midríase ipsilateral. A evolução típica pós-trauma imediato e os sinais simpáticos (miose) diferem do quadro apresentado, que aponta para compressão intracraniana por coleção subdural.

Resposta: Alternativa D