Dica do autor: O diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 já está caracterizado: glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL e HbA1c ≥ 6,5% confirmam a doença. O pulo do gato no manejo inicial é lembrar que, além das medidas não farmacológicas (dieta, atividade física e perda de peso), a metformina é a terapia de primeira linha, salvo contraindicações. Ela reduz glicemia principalmente por diminuir a produção hepática de glicose e melhora sensibilidade à insulina; tem perfil de segurança favorável, não costuma causar ganho de peso e traz benefício na redução de eventos cardiovasculares em populações de risco. Antes de prescrever, cheque função renal: com TFGe em torno de 80 mL/min/1,73 m², não há impedimento para iniciar metformina. A estratégia prática é começar com uma dose baixa para reduzir efeitos gastrointestinais e escalar progressivamente até a dose eficaz. Inibidores de SGLT2 e DPP4 têm papel importante na terapia combinada ou quando há indicação específica (doença cardiovascular, insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou intolerância/contraindicação à metformina), mas não substituem a metformina como primeira escolha numa situação sem contraindicação.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar Metformina 850 mg 2 cps/dia. Embora metformina seja a escolha certa, começar já com 1.700 mg/dia (850 mg duas vezes ao dia) é uma prescrição muito agressiva como dose inicial pela maior chance de efeitos adversos gastrointestinais (náuseas, diarreia). O correto é iniciar com dose baixa (por exemplo 500 mg ou 750 mg uma vez ao dia com refeição) e, conforme tolerância, aumentar após 1–2 semanas até a dose alvo. Portanto a estratégia descrita é inadequada como primeira dose.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar Metformina 750 mg 1 cp/dia. Esta opção representa iniciar metformina em dose baixa uma vez ao dia, associado às orientações de estilo de vida, o que é o comportamento correto diante de diagnóstico de diabetes sem contraindicações. Começar com 750 mg à noite ou com a maior refeição diminui queixas gastrointestinais e permite titulação gradual até a dose eficaz (habitualmente 1.500–2.000 mg/dia, conforme resposta e tolerância). Com TFGe ~80, não há restrição renal. Logo, esta é a melhor conduta inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar inibidor da SGLT2. Inibidores de SGLT2 são muito úteis quando há alto risco cardiovascular, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, ou como terapia adicional para controle glicêmico e benefício cardiorrenal. Porém, não são terapia de primeira linha absoluta na ausência de indicação específica e com função renal preservada; além disso, costumam ser mais onerosos e têm efeitos adversos próprios (risco de infecções genitais, desidratação, cetoacidose e perda de líquidos). Portanto não devem substituir a metformina como primeira escolha nesse paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar inibidor da DPP4. Inibidores de DPP4 têm boa tolerabilidade e são opção quando metformina é contraindicada ou mal tolerada, ou como terapia adjuvante. Contudo, diante de diagnóstico recente e função renal preservada, a metformina continua sendo o primeiro passo. DPP4 não é superior à metformina em custo‑benefício nem em evidência de benefício cardiovascular primário para um paciente sem indicações específicas.

Resposta: Alternativa B